【郑西川专栏】CDR与CPOE融合是医院电子病历发展的重要趋势

来源：HIT专家网    作者：上海市第六人民医院计算机中心 郑西川

临床数据中心（Clinical Document Repository，CDR）是将分散在各个临床信息系统（如医嘱管理系统、检验信息系统、医学检查报告系统和影像信息系统等）的信息集中起来进行统一管理和提供数据访问的基础信息构件。

近年来，国内医院在纷纷上线临床信息集成平台的基础上，更加注重了医院临床数据中心的建设。医院普遍开始重视临床数据中心CDR的建设，把CDR建设作为医院临床信息规划的重点，各电子病历应用厂商也纷纷把CDR作为研发重点。

医院临床数据中心建设体现了以下特点：（1）体现实现数据中心驱动流程的思路。临床信息化建设打破了以前EMR应用孤立、封闭的界限，数据中心成为临床信息建设规划的核心；（2）实现了临床数据互通的实时性和长久性。各类临床数据通过CDR实现实时共享，而且长期留存，提供流程追溯；（3）为临床数据重组提供可能，有利于病人健康档案区域共享。数据集中后可按照不同视角进行重组，比如按患者个体组织所有数据，形成患者全程就医视图等等；（4）更加支持智慧医疗和医护临床决策。

CDR发展的新态势

CDR的应用随着EMR应用不断发展，目前综合医院各种临床信息、与医院医疗质量管理不断融合的数据中心已崭露头角，形成了医院临床数据中心发展的新态势。

医嘱驱动临床医疗是医院电子病历应用的核心，计算机化医生医嘱录入系统（Computerized Physician Order Entry，CPOE）的应用有利于临床医嘱的标准化和规范，实现医护协同与流程追溯，随着电子病历系统的发展，CPOE越来越受到重视。目前使用的计算机化医嘱录入系统大多发展自HIS系统，由于原来功能是完成计费工作，对医嘱的各要素要求不明确，对医嘱的计算机化执行产生困难，近年来在临床数据中心的建设中，CDR对CPOE的支持强调不够。

当前，我国医院临床电子医嘱录入普遍存在以下问题：（1）医嘱开立和下达不方便。如电子医嘱执行分解不能信息化，各种执行单不能自动产生等，困扰了医院临床信息化发展。（2）医嘱审核功能薄弱。如药品过敏反应、不当使用方法、剂量超限、配伍禁忌、抗菌药物管理和医保管理等，CPOE基本处于不作为状态，审核功能非常薄弱；（3）存在信息孤岛现象，医嘱和临床文档记录脱节。医嘱流程与病人病历书写、申请报告等不能协同，造成临床流程与医疗文书脱节，严重制约了临床信息应用质量提升；（4）系统可维护性差，扩展性弱；（5）医嘱闭环执行功能缺失。CPOE应该对医嘱的下达、执行的各个环节要有客观真实记录，目前许多医嘱系统对于执行信息的记录过于简单，不能全面记录医嘱生命周期。医嘱执行一般只是记录医嘱开始执行的时间和执行人，缺乏医嘱在每日执行过程中记录，无法体现医嘱执行的每个环节都要有身份核对、执行时间、执行人和执行结果，医嘱闭环执行功能存在缺失；（6）决策支持功能弱，病人安全提醒警示与评估分析偏少。

CDR与CPOE融合发展

在HIMSS EMRAM 评审标准中，2级要求具有CDR，4级要求全院普遍应用CPOE，5级要求实现闭环管理，6级支持高级临床决策，7级实现全院临床数据结构化标准化，支持临床智能化应用。面对互联网大数据时代的冲击，医院临床信息应用必须“系统思考”，而不是局部优化。

关于未来医疗信息化，以临床数据中心为CPOE应用已初露头角，“大平台+小前端”已初具形态。太阳底下没有新鲜事，真正有价值的思考是，在变革时代的互联网条件下，医院信息化有什么不同？答案还是数据和信息的更低成本的传递、共享，使得各类资源更容易地赋能给前端组织，进而推动“平台+个人”的组织模式大行其道。

互联网医疗下的医院转型是百年一遇技术变革下的宏大命题，这一进程才刚刚开始，相关的思考和论述也需要不断迭代更新。我们相信，以互联网、云计算和大数据为代表的新一轮技术革命终将会给医疗信息化带来深刻的变化。传统的临床信息化应用包括CPOE也面临转型之道，也许CDR临床数据中心建设正是这一转型的关键。

总之，CPOE的智慧化对CDR提出了新要求，CDR在内容结构化和标准化上需要提升质量，在医院电子病历应用建设上要求更加重视系统集成、信息共享，实现医院内部信息互联互通；同时，CPOE也需要进行重组，以满足临床对CPOE支持临床决策的深层次需求，实现电子病历应用的智能化。

【作者简介】

郑西川，上海交通大学附属第六人民医院计算机中心主任、教授级高工。上海交通大学医学院生物医学工程专业硕士研究生导师，苏州大学放射医学与公共卫生学院生物医学工程专业硕士研究生导师。中国医院协会信息管理专业委员会 （CHIMA）委员；中国医药信息学会（CMIA）委员；上海市医院协会信息管理专业委员会委员；中国医药信息学会上海分会常委；中国生物医药技术协会医药信息分会常委；《医疗卫生装备》杂志特约审稿专家。

研究方向：①基于PACS电子病历的临床信息共享；②HL7/XML电子转诊相关技术及应用研究；③ 区域临床信息共享及协同医疗信息技术研究；④数字化医院的相关标准及实现技术。

近年来，先后承担上海市“十一五”重大科技项目、上海市科委自然科学基金项目、上海市经济信息委信息化专项基金以及院级课题多项。发表论文40余篇。

【责任编辑：谭啸】