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DRGs应用的“春天”到来了

来源:HIT专家网    记者:孙鹏

“忽如一夜春风来,千树万树梨花开。”DRGs 的花儿就这样绽放在2017年的春天里。

4月17日-21日,2017年国际健康信息标准化高峰论坛在杭州举行,同期,ISO/TC215全会及工作组会议也首次亮相中国,来自国内外的几百名健康信息标准化专家相聚西子湖畔共同讨论健康信息标准化的应用与发展。论坛首日,由东软集团和北京东软望海科技有限公司(以下简称:东软望海)联合承办的“DRGs标准化及应用”分论坛成功举办。

分论坛上,包括国家卫计委医政医管局DRGs质控中心主任邓小虹,国家卫计委统计信息中心统计处处长薛明,国家卫计委医政医管局DRGs质控中心ICD编码组组长、北京大学人民医院信息中心及病案统计室主任黄锋,北京市卫生信息标准化规划制定小组专家、东软望海CEO段成卉等在内的业内专家围绕DRGs在医保付费、医院绩效评价以及标准化编码推广应用等方面的热点议题进行了深入地探讨和交流,分论坛由东软望海CEO段成卉主持。

DRGs两个方面的应用

“相比于单病种,DRGs是把疾病的诊断、合并症、并发症等因素都考虑在内,按照病人的病情的复杂难易和治疗的难易程度分成若干个组别,它是一个管理工具。”国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心主任邓小虹如此说道。

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国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心主任 邓小虹

邓小虹认为,作为一个管理工具,DRGs可以进行两个方面的应用:一方面可以进行住院医疗服务的绩效评价另一方面可以用于对医疗费用的管理。“有人说DRGs只能用来评价医院,不能用来付费,这是错误的观点。虽然工具只有一个,但用途是多样的。”邓小虹如此表示。

邓小虹表示,DRGs对医疗服务的绩效评价大概可概括为三个维度

第一个维度是医疗服务能力。通过两个指标来实现,首先是统计医院所有出院病人覆盖的DRGs组数,覆盖的组数越多,说明服务广度越大。其次是给每个DRGs组赋予一个权重数,病人平均权重数越高就说明医院收治的病例较为复杂,治疗的难度也就随之变大。

第二个维度是医疗服务效率。评价医疗服务效率需要费用和时间两个指标体现,与传统住院时间的平均数指标不同,如果医院收治的病人均为复杂病例,那么住院时间长,费用就越高,所以在相同权重下,把难易程度调整后,再比较费用和时间,同样难度的病例,费用越少和治疗时间越短就说明医疗服务效率越高。

第三个维度是医疗服务安全。按照住院病人死亡率从高到低排序后,把最低一组作为低风险死亡组。“我们采用低风险住院病例死亡率进行比较,比如一个小孩做疝气手术或者是切包皮,理论上这样的病例不应该发生死亡的,如果住院发生死亡了,那就肯定是医院内医疗服务安全出现了问题。”邓小虹说。

DRGs不仅能对医疗服务进行绩效评价,还能用于医疗费用的管理。邓小虹表示,DRGs是以一次住院为一个单元进行计算,原则上同一组中的病例难易程度和复杂程度相同,所以价格也相同。费率按照全区域的平均费用来付费,也可以根据医保能够支出的总费用除以本地区所有医院收治病例的总权重来计算,做到“天花板”可控。

邓小虹表示,现阶段医保中按项目费用与按照DRGs付费相比有很大不同,目前医保中的三大报销目录并没有规定治疗疾病的“天花板”上限,所以医院为了能产生更大收益,出现了非常明显的多度诊疗和用药的问题。“如果能按照DRGs付费,医保支付给医院的费用是总额,不管是病人住院多长时间,吃什么药,进行什么检查和治疗,在把病人治愈的前提下,医院成本控制的越好,收益就会越高,这就激发了医院、医生主动去控制费用,在减少不必要的过度用药和诊疗的同时,也达到了很好的治疗效果。”邓小虹说。

标准编码是推进DRGs应用的基础

国家卫生计生委统计信息中心统计处处长薛明表示,在2016年的世界互联网大会上,国家卫生计生委主任李斌提出要实现临床数据规范化管理的四统一,其中疾病分类编码手术操作编码两项工作是开展研究DRGs的基础性工作。

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国家卫生计生委统计信息中心统计处处长 薛明

薛明介绍,从八十年代开始,国家卫生计生委统计信息中心就一直承担两个编码的编制、应用以及培训工作。1993年,我国首次引进疾病分类ICD-9,并等效采用为国标GBT14396-1993,至2001年又将ICD-10中国际疾病分类的四位编码也完全等效作为我国疾病分类的标准来引用GBT14396-2001。2011年以后,随着国家新医改的实行,我国又按照WHO(世界卫生组织)的相关规范,对疾病分类进行相应的本土化修订,主要内容是将四位码扩充为六位码。

薛明表示,目前我国采用的修订版本具有多个特点:一是科学性,修订团队包括了全国48家医院中100多名临床专家,并收集多省区编码库进行筛选;二是权威性,新版编码是基于ICD国际疾病编码的基础,按照WHO的相关规定进行本土化的修订;三是稳定性,新的修订版本保持了稳定性,扩展后并不覆盖,能够保证以前的编码可以连续被使用;四是持续性,新的修订版本建立了更新维护机制,每年进行一次代码的更新维护,在国家的平台上供各地区下载使用。

同时,国家的手术编码修订工作则起步于2013年。“作为与疾病分类编码一脉相承的手术操作编码来说,主要的修订内容也是由四位码扩展到六位码,现在手术操作编码有近9千条的目录,已经在全国多个省份征求了意见并开展试点,不断进行完善。”薛明表示,虽然美国采用了新系统,WHO也建立了计划在2018年发布的国际医疗干预分类(ICHI),但我国手术操作编码目前使用的仍然是ICD-9-CM3。“美国从ICD-9到CMG再到ICD10PCS是经过了五年的时间才完成了相关的工作,而且在系统对接方面还都存在一定问题。对于中国来说,所以在过渡期内,我们仍然继续要采用ICD-CM3进行本土化修订,今后无论采用哪一个分类系统,都应该需要做进一步的论证。”薛明如此表示。

在推广应用方面,疾病分类编码的应用范围主要应用于病案首页,其中包括死因监测、医疗保险、人口管理等工作。“把病案首页制度化、规范化、标准化纳入统一的调查制度,并引入法律保障。”薛明表示,“目前病案首页的数据采集是全量采集,到2016年国家级平台的病案首页数据库里,已经采集到了44.5亿人次的病例信息,每年的信息量都是在增长的,2016年全年的信息入库统计有9.7千万的个人信息。”

 在数据利用方面,虽然没有开发DRG的分组,但是利用四位码的分组器进行了分析,“我们对全国16家委属委管医院数据病案首页进行了分析,当时16家的记录是167万条住院病人的记录,入组是143万,已经达到了DRG要求。”薛明说

 同时,薛明还对下一步的疾病编码工作作出了几点思考:首先是完善更新机制,通过组建专家团队、规范工作流程,依托统计直报系统,来建立中心维护平台,其中包括增加维护申请的功能和反馈的功能;其次是推广使用基层医疗机构常见疾病分类代码,根据基层疾病的特点,进行简表的编制;再次是对直报系统进行改造和加强各级医疗机构的编码培训工作;最后是加强与WHO的合作,积极参与到对ICD-11的修订工作,做好未来分类编码国标与ICD-11的衔接。

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国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心ICD编码组组长、北京大学人民医院信息中心及病案统计室主任 黄锋

此外,国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心ICD编码组组长、北京大学人民医院信息中心及病案统计室主任黄锋则进一步深入阐述了疾病分类编码统计版在DRGs应用中存在的编码不唯一,分类与命名混合导致信息损失等诸多问题,提出DRGs对ICD编码临床版的需求是:可直接用于填写、可读、可准确传达临床信息。

DRGs仍需医疗机构和政企各方努力

“对于医疗支付制度改革来说,我认为DRGs是一个非常好的评价和支付工具,它能发挥很有价值的作用。”北京市卫生信息标准化规划制定小组专家、东软望海CEO段成卉认为,DRGs作为专业的工具,它要解决的根本问题是合理的医疗资源,包括合理的支付、合理的付费等。“一切必须都建立在合理的基础之上,没有办法突破合理性的就是我们目前在实践中遇到的困惑。”段成卉如此说道。

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北京市卫生信息标准化规划制定小组专家、东软望海CEO 段成卉

段成卉表示,目前DRGs的应用和发展存在三个方面的问题:

一是数据的标准化问题。段成卉认为,在推动“三医联动”的过程中,如果不同机构之间不能形成统一的标准,如果没有可追溯的标准化数据,那么就没有评价的基础;

二是标准化用于共享的问题。“今天我们谈到如何打通‘三医联动’的支付,信息的透明化是我们无法回避的问题。”段成卉认为,各个医疗机构本身的透明化问题,也成为推动DRGs落地应用的过程中遇到的难题;

三是组织协调问题。“以前,大家都认为DRGs是一个技术问题,但现在看来,我认为在技术问题之上是组织协调的问题,组织协调的困难比技术本身更难。”段成卉说。

段成卉表示,作为一家卫生经济管理信息化专业领域的企业,东软望海在参与协助医改政策落地的过程中,要同时服务于卫生计生主管部门、医疗卫生机构以及社保部门。“推动DGRs的应用和数据标准化的推广一定是整个医疗行业的事情,DRGs能不能真正成为一个用于医疗行业评价和支付的工具,我觉得道路还很漫长,需要不断地研究和探索,并且要在国家和政府的指导下规范我们的行为。”段成卉说。

据了解,东软望海DRGs智能管理平台面向三类不同用户的需求,提供可组装的应用方案,并提供DRGs病案质控、编码标准化及升级、DRGs成本、控费等相关的培训、咨询与数据分析的服务。在医院内,DRGs智能管理平台可以帮助院级、科室、医师各层级实现基于DRGs特色指标的绩效评价,涵盖能力、效率、成本与费用、质量与安全维度,绩效评价结果反馈至管理层,作为战略预算调整的依据。在医保部门内,DRGs智能管理平台能满足DRGs支付标准的测算,并提供医院DRGs智能审核与结算服务、以及与支付结合的绩效监评服务,逐步与医疗成本结合,从而保障基金的有效投放。在卫生计生主管部门方面,DRGs智能管理平台可用于公立医院医院DRGs 成本与费用监管,包括区域成本监管、机构成本监管和综合分析等。

2016年,东软望海的CN-DRGs分组器还获得了国家DRGs质控中心的认可,目前已经在玉溪市人社局、北京市医院管理局及其下属的5家医院进行试点,并将在其市属医院进行全面推广应用。

DRGs的“春天”已经到来。从国际上看,DRGs目前已在全球超过30个国家和地区使用,凭借多重优势已被被公认为当今世界较为先进的支付方式之一。而在国内,《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中也明确提出:鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式,到2020年,医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

诸多公认的优点,再凭借多个利好政策的加持,虽然DRGs应用前景广阔,但正如段成卉所言,目前DRGs方式改革和落地应用还面临诸多挑战,这就需要包括政府、卫生计生主管部门、社保部门、医疗机构以及第三方企业在内的各方力量共同努力和协调。

【责任编辑:孙鹏】

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