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来源：HIT专家网 供稿：数字认证
多年来，医院信息化建设发展迅速，病案管理工作却未能“并驾齐驱”：不管电子病历多么普及和先进，纸质病案依旧存在，不但耗费大量资源，也增加了医疗工作负担，让医院“又爱又恨”。
事实上，与纸质病案相比，电子病案并非仅是记录保存形式的变化，其已被广泛运用于临床、教学和科研领域，在病情分析、辅助研判、临床决策等方面具有提质增效作用，但也存在更易于被修改、更容易出现患者信息泄漏等问题。因此，病案无纸化后，安全问题不容忽视。
引入电子病案后，如何兼顾效率与安全，这是建设可信无纸化病案管理系统时应该深入思考的问题。简单来说，医院需要建设一个完全抛弃纸质病历打印环节的电子病案闭环管理平台，通过梳理业务流程，采用技术手段与管理结合，实现医疗信息安全、质量、服务全面提升的规范目标。
病案无纸化应关注哪些问题？
所谓 “无纸化病案”，并非单纯由电子病历系统生成的病历数据集，亦非“扫描病案”，而是在电子病历的基础上，形成可以脱离系统、具有法律意义的版式病案文件。可信无纸化病案管理系统的目的，是通过优化医院业务流程，包括临床端的病历书写、提交，病案管理端的接收、质控、疾病诊断编码、归档上架、打印，患者端的病历复印申请、缴费、审核等一系列流程再造，最终完成病案无纸化的全过程管理。
无纸化病案究竟为何而建？面临怎样的现状及挑战？一个好的可信无纸化病案管理系统又该如何建设？医院病案管理部门、临床部门等使用者的理解各有侧重。
1.为什么要建设/使用可信电子病案？
医院病案管理部门认为：“纸质病案难以有效控制修改、换页、加塞等问题，‘张冠李戴’现象屡见不鲜。在使用上，流转环节多，易丢失，影响临床业务，导致医患矛盾。在管理上，纸质病案耗费大量资源，不易管理、查找、统计。我们需要寻求更加科学高效的病案管理模式。”
临床医生认为：“病案管理应为诊疗过程提供便捷的帮助，但纸质病案显然没有做到这一点。比如，患者看诊时，报告取回后，在电子病历系统里却无法找到。有时明明电子病历已写好，但还需要打印纸质版，再补上签字，有问题还要从头再来。做科研时借阅调取病案数据，不仅审批麻烦，还只能在病案室查阅，十分耗费精力。”
随着医疗信息技术的发展，国家卫生健康委明确指出电子病历与纸质病历具有同等效力，《医疗质量安全核心制度要点》鼓励推行无纸化病案，《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》提出“推进医疗数据统一管理应用，加快临床诊疗无纸化进程”。可见，无纸化病案已成为医疗信息化建设的必然趋势。
医院关注如何才能发挥病案数据的研究价值。传统病历是孤立的，资料不可能随时获取，传播总体上是封闭的；纸质病案的传播范围狭窄，不利于统筹分析。这也是医院在建设无纸化病案时关注的重点问题。
2.无纸化病案转型过程中的困难/担忧有哪些？
医院病案管理部门认为：“首先，无纸化病案需要搭建电子病案系统，涉及院内流程的改造，既要协调院内各科室梳理流程，还要对接多家厂商。其次，一些医院病案无纸化改造完成后，变成纸质病案和电子病案并行，不但没有简化工作流程，还增加了工作量。最后，也是我们最关心的问题，电子病案是否真的安全？病案中包含的医疗数据通过网络传输是否安全？患者隐私是否易被泄露？病案内容是否会被篡改？该用什么手段去保障其安全可信？”
临床医生认为：“以往病案返修都是通过微信发送，改完打印后送到病案室，希望这个流程能得到优化。另外，提交后病历就锁死了，无法修改，若再补充内容该如何处理？提交后的病案数据是否会被篡改？”
目前，行业处于纸质病案和电子病案“双轨制时期”，也是一个过渡期，而病案无纸化将是大势所趋。要实现无纸化病案，系统至少须满足以下五点原则，即安全性（患者数据安全采集、安全传输、安全存储、安全应用）、可信性（归档后无法随意修改，即使被修改也能轻易发现）、完整性（保障病案的完整，避免缺页、错页等）、独立性（能够独立于业务系统读取）、及时性（病案信息须及时采集，避免影响业务使用）。
其中，无纸化病案的安全可信尤为重要，这样医院才能放心地推行全院无纸化管理新模式。病案无纸化后应能和纸质病案具备同等的法律效力，这需要将密码技术作为底层支撑。
3.可信无纸化病案管理系统应如何建设？
医院病案管理部门认为：“病案是记录完整医疗行为的载体，我们迫切需要一款安全、高效、完善的可信无纸化病案管理系统，既满足临床医生的应用便捷性需求，还要考虑病案科室在医疗数据收集、存储、再利用等方面的要求，不要让系统成为一个只用于统计上报的工具。”
可信无纸化病案管理系统的研发应采用“第一性原则”，拒绝盲目模仿市场上现有的同类产品，要让病案无纸化真正方便病案科和临床工作、更好地服务患者；要确保合法合规，把问题细化到每一个点。再根据实际产品功能设计来确定匹配架构，最终研发出适用于医院实际业务场景的可信无纸化病案管理系统。
可信无纸化病案管理系统不是单一的档案存档管理系统，在提供档案存储管理功能的同时，还需提供配套的档案管理服务能力。病案数据存储在数据库中，可进行数据检索和分析，有利于信息的传输和共享。系统建设要做到流程最优化、效率最高化、安全合规全面保障，让医院病案管理更加有据可依。
可信无纸化病案管理应具备四大核心能力
可信无纸化病案管理系统的构造就如同人类身体运行机制，拥有智慧的大脑、安全的免疫、流畅的血液、新鲜的细胞，各组织相互协同、业务紧密连接。
1.“智慧的大脑”：复杂场景、全面应用
可信无纸化病案管理系统如同“智慧的大脑”，针对医疗场景中复杂多样的业务流程，提供涵盖病案整合、质控、编目、示踪、封存、归档等“取、存、管、用”各环节全生命周期管理。系统应与HIS、PACS、LIS、EMR等业务系统紧密相连，在采集病案数据的同时对数据进行解析、清洗、转换、加密操作，将病案数据统一管理，形成独立的电子病历归档库，方便信息的查询、示踪、打印等多功能操作。对历史纸质病案，则采用高速扫描、翻拍技术上传至服务器，经过数据转换处理和安全处理实现纸质病案的全面无纸化。
2.“安全的免疫”：安全可信，合法合规
人体的健康依赖于强大的免疫系统，而病案管理也需要类似系统对病案数据进行安全管控与保障。应基于《档案法》《电子病历应用管理规范（试行）》《密码法》《电子签名法》等政策法规统一规划部署，构建以国产密码算法为基础的安全应用环境。将涵盖身份认证、签名校验、可信时间戳、PDF签章、过程日志、手写电子签名等多种技术为一体的密码保障系统作为可信无纸化病案管理的安全“底座”。在归档前采集签名信息、签名原文，确保完整性；归档中进行自动签名、自动校验及病案的“四性”检测（数据的一致性、完整性、准确性、及时性）、版本管理，确保归档的病案真实、完整、可用、安全；归档后进行安全加密、隐私保护，保障病案利用安全。
3.“流畅的血液”：整合数据，高效利用
病案数据好比人体中流通的血液，血液流畅才能更好地支撑各类医疗业务开展。可信无纸化病案管理系统应使得病案数据不再是孤立、静态的，而是关联、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。医生可以通过系统配备的智能标签、病案元数据等功能，整合、分析数据，对患者状态进行综合分析判断，有效提升医疗服务质量，为后期病案内涵质控提供高效手段。
4.“新鲜的细胞”：加强创新，技术赋能
每一次技术创新就像新鲜的细胞生长，构成医院病案管理创新发展的基础元素。技术要与场景相结合，不断创新技术适配更复杂的业务场景。与此同时，业务场景的演变，也推动技术不断创新，得到更广泛的应用。
从6个典型应用场景看如何将系统“用到实处”？
通过医院常见的6个病案数据应用场景，看一看如何真正将可信无纸化病案管理系统应用到实处，助力提升医疗服务质量。
1.病案采集及回收
系统设有扫描、高拍方式，对于纸质病案，医生可在回收后进行手动扫描添加。同时，可对扫描后的病案自动校验完整性，并跟踪各业务系统回收状态，自动校验签名状态，方便病案室快速核查问题签名，对没有问题的病案进行回收，也可查询多份病案后批量回收。
2.病案质控及返修
在完成病案回收后，系统可自动对病案进行首页质控及内涵质控，质控人员可根据质控情况进行质控评分。除自动质控外，还可对病案进行人工复核，将问题直接标注在电子病案上（PDF版），生成问题清单，再反馈给临床进行返修，实现对病案全程动态、有序质控管理，有效解决以往手工时代实时质控困难的问题。
3.病案版式归档
系统可对归档的电子病案进行可信电子签章，签章基于密码技术生成，有效防止病案被篡改，确保其合法合规。同时，支持对多页病案加盖骑缝章。
4.病案数据检索再利用
系统可实现多条件检索功能，可满足病案首页复杂条件下的检索。检索条件可根据医院实际需求进行配置，支持文件夹、元数据、表单数据等多种检索方式，还可根据关键词对文档内容进行全文检索。完成检索后，医生可进行数据统计、分析等形式的再利用，可为医院绩效考核、DRGs医保控费和精细化管理提供客观、准确的数据支撑。
5.病案编目
系统可根据区域进行编目，支持全首页信息编目。同时，可对发生问题的编目进行取消编目处理，对编目中存在问题部分也可进行驳回。编目支持中途保存，编目完成后，系统可记录编目人签名及完成时间。
6.病案封存
系统应实现电子病案的封存及启封。在发生医疗纠纷争议时，在病案科、纠纷办、患者三方在场、三方签字的情况下封存及启封病案，避免医患纠纷升级。同时实现到期启封，可通过公证机关启封。
究其根本，建设“效率与安全并重”的可信无纸化病案管理系统，应该明确目标、深挖需求、关注安全，形成真正“技术驱动+业务驱动”的无可信纸化病案管理模式。因此，医院应根据当前信息化建设需要，应用创新技术手段，驱动传动纸质病案向可信无纸化病案转化，并开发利用电子病案在网络传输、诊疗支援、汇总剖析等方面的优势，实现医院病案管理水平的全面提升。
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【责任编辑：陈曦】
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