【杨金宇专栏】院后医疗服务与信息化

可持续医疗——院后医疗服务

1.院后医疗服务需求

“依从性/医从性管理”是医疗服务发达国家的医疗保险系统为减少医疗保险费用支出，对出院或诊疗后患者实施的一种管理模式。其内容是督促这些患者准照医嘱的要求康复及合理生活。在我国每年有9000多万出院患者，出院患者的依从性管理既是可持续医疗的需要，也是降低再入院率、节省社会医疗保险费用的有效措施。其次，由于医疗保险支付的缩短平均住院日等住院条件的限制；相当数量的病人住院期间并没有完成治疗过程，需要在出院后继续治疗和康复。其中约有10%-30%的低风险的人群需要居家或在社区继续进行长期康复和健康管理。

近些年由于北京/河北/东北等城市空气污染严重，对许多心血管系统/呼吸系统疾病的出院患者无法提供院后康复及健康生活环境，由此心血管/呼吸系统疾病等的出院患者在空气清晰自然环境优美的区域进行康复的异地旅游医疗也逐渐成为一种刚性需求。

在我国约有3000万失能老人和高龄老人需要得到长期照护。按照残疾人事业发展规划在各城市每年都要增设若干家庭病床并需要提供相应的健康照护。目前对上述人群的院后医疗/康复/照护以及健康管理，无论是政府还是医疗机构以及商业健康管理机构都还没有系统的提供服务。

2.院后医疗服务体系

1) 医院内的社区病区

在许多院后医疗服务开展较早的国家地区的医院，为了更好、更专业地提供院后医疗服务，在医院的医疗组架构上都设置了如社会服务室等科室，在人事上设置了与病区护士长并行的社区护士长职位。图1表示了 台湾地区某医院的对应院后医疗服务的组织/人事架构。医院通过该专门的服务组织，为出院或门诊后的患者提供持续的医疗服务。

图1 台湾地区某医院的对应院后医疗服务的组织架构

 2）院后健康管理中心

医院或第三方通过建立院后健康管理中心运营各项院后医疗服务。院后健康管理中心可以聚集院内各方优势资源、特别是客户资源，持续提供出院患者的后续医疗/康复/长期照护服务，帮助医院增强自身的活力和发展能力，提高医院的竞争力。同时院后健康管理中心也成为医院与社区、家庭、病人的桥梁，使医院能更集中的发展其核心业务的优势为社会服务。

3）区域医疗协同

区域医疗系统是通过政府主导的平台系统由不同的医疗服务机构为出院或门诊后的患者提供持续的医疗服务。图2是新西兰国家级的院后医疗服务体系，是基于新西兰国家医疗保险制度进行运营的。在该体系中失能人群以及高龄人群的长期照护服务是最重要的一种院后医疗服务。由医生/护士等专业人士对该人群的生活能力/认知能力及支付能力进行评估。并且推荐照护服务的内容和计划。服务提供商依据照护计划提供高级护理/慢病管理/康复/居家照护服务等。

 图2 新西兰国家级的院后医疗服务体系