住院商保直赔，绕不开“预结算落库改造”

来源：HIT专家网  作者：钱霁新

商业健康保险在医院主要采取“快赔”和“直赔”这两种赔付流程：“快赔”即先垫付后报销模式；“直赔”即直接结算免垫付模式。

实践证明：“快赔”场景下，大部分理赔数据的获取并不难。既然“快赔”路径已经相对清晰，为什么至今商保支付在很多医院的占比依然只是个位数？本文从门诊、住院两个场景探讨商保直赔的堵点。

一、门诊场景

和基本医疗保险不同，商保并非实时自动理算。即使TPA（医疗险核赔理算业务）在技术上能够做到实时理算，但受制于险种和特约条件，商保公司仍然会有人工审核的介入（其实TPA还是个劳动密集型产业）。我国的门诊效率要求很高，一位医生一个上午就需要接诊30个以上的患者，诊间结算无法等着商保理算好再进行。同时，门诊单次费用基本不会超过2000元，用户先付款后报销的感受一般也不会有太大问题，也没必要在自助机前等着商保理算完了再去结算。

因此，当前更适合门诊的商保支付模式依然是“快赔”，门诊要做到和医保一样的“直赔”，还有一段长路要走。

二、住院场景

一次住院的费用普遍在万元以上，去掉医保报销部分，患者一般仍需要自费支付2000元以上的费用，且一旦用到一些不纳入医保报销范围的高值耗材、药品，自费部分就可能达到好几万元。这些高值药械部分是可以由商保理赔的，但需要患者先在医院自费支付后，再走“快赔”获取商保报销，因此也给患者带来了较大的资金垫付压力，使得商保看起来并没有那么方便。

不同于门诊，出院当天患者仍在病区，从费用处理完成（预出院）到患者结算之间的窗口时间相对宽松可控，这给商保理算带来了可能。

这里有个“插曲”。此前调研反馈，很多医院说我们没有“预出院”。这里不得不提下“预出院”，其实是浙江地区几大HIS厂商定义的名词，在本地已经形成了共识，在其他地区有“关账”、“出科”等不同说法，但本质上指的都是费用处理完成，患者在信息系统里已经结束住院治疗出科，进入可以出院结算的状态。

我们为住院直赔设计了完整的商保平台结算链路，其中很重要的一环是在预出院完成时，将商保打标患者的费用明细与预出院调用医保预结算返回结果同步至商保公司，由商保公司在30分钟内进行优先理算（经沟通多家商保公司，大部分DRG标准病组可以在30分钟内完成理算），商保将理算结果回传到商保平台（各商业险公司为对接各医院搭建的平台系统）；在HIS出院结算时，商保部分结算费用信息就可以直接取平台数据，患者只需要支付商保外剩余自费部分即可，从而实现住院商保直赔。

但实际在医院落地的过程中，我们发现：医保预结算相关数据并没有在HIS系统中“落库”，也就无法传给商保进行理算。要推动HIS进行预结算落库并不是简单的事情。其一，HIS自身并没有这个需求，且HIS需要考虑多次预结算、预结算召回等异常链路（和商保约定了一旦召回预结算，则本病例不走直赔）。其二，一旦业务需要HIS配合大规模改造，推广复制就是一个难度很高的事。

但也不是没有其他解决方案，现在不少医院上线了统一聚合支付平台，接替了医院HIS的结算任务，包括对账、结算、清算等功能。相比于HIS改造，支付平台厂商有动力去做预结算落库的改造，且改造成本相对更低也更专业。因此平台、商保在前期试水时，建议优先与支付平台厂商合作。

在资金流问题上，我们还遇到了医院必须要商保或平台建立资金池，以保证医院这部分资金是实时到账的，而并不是和医保DRG一样延迟2-3个月才结算给医院。但这些是可以通过商务渠道推进的，不在此展开。

住院商保直赔面临的另一个问题是DRG/DIP。以DRG为例，大部分地区在政策上把支架、耗材等纳入DRG组费用，采用集采金额计算。即使患者表示希望使用进口药械，且自己购买商保能够给予报销，但只要医生使用了进口高值药械，基本上就会成为DRG高倍率病例，等待医生和医院医保部门的下一步就是“特病单议”。有些地方特病单议的政策是医保局给每家医院一年若干个申诉病例的额度，用完就没有了。目前有个流行的“商业模式”是耗材自助机，本质上就是应对DRG诞生的：先不管患者如何购买，在最终住院费用里除去本该在DRG组里的耗材相关费用，要么最后成为低倍率病例，同样走特病单议；要么因为有手术但没有相关费用，被医保系统识别为QY病例（歧义病例，指主要诊断与主要手术及操作无法匹配，不在同一个主要诊断分类 MDC 中，导致无法入组的病例），那处理就更复杂了。因此，笔者认为这实际上并不是一个好的解决方案。

DRG/DIP的本意是控制基本医保的支出，让多元化的支付方式覆盖基本医保以外的费用，结果反而抑制了商保发展，这并不是其真正的出发点。个人看法是，如同浙江DRG无痛分娩组的出台路径，选择部分病组试点细分针对商保患者的医保DRG组，中间可以剔除或者调整部分费用的计算比例，形成合理的支付体系；在控制基本医保合理支出的前提下，将医保支付外剩余部分让商保覆盖，此时再结合接入了商保直赔的医院，效果才能真正体现，患者才能真正受益，而商保才能有机会覆盖更多人群。

【作者简介】

钱霁新，曾任杭州市妇产科医院信息中心主任，2019年开始从事互联网医疗事业，目前主要方向为医疗商业化产品和解决方案设计。

【责任编辑：陈曦】