通往商业健康保险的医疗数据共享之路

来源：HIT专家网 作者：钱霁新

【编者按】

在《医疗数据共享难：商业健康保险的堵点？》中，作者钱霁新写到：“数据共享问题影响着理赔流程的顺畅”，“保险公司无法获得一个地区全量的医疗数据，也就无法实现带病险的模型精算”。本文是作者对商业健康保险如何打通医疗数据实现共享的路径与可行性分析。

在上一篇文章曾讲到，阻碍商保理赔的一大问题是材料收集繁琐。因为商保的险种多，对应的特约条款多且复杂，同一险种不同承保周期内的特约条款还会变化，因此核保依然大部分需要人工介入。人工核赔的主要工作是核验出险是否在承保责任内，以及材料是否需要补全。

在笔者最近的一次理赔过程中，就遇到了两次需要补齐材料的要求，本文就以此为案例进行分析。

理赔数据受制于保险行业与医疗行业的固有屏障

在此次理赔中，笔者一共提交了5个门诊记录（如图1所示）。在核赔过程中，保险公司要求笔者补充“高血压诊断”的首诊材料。事实上，笔者已经吃了10年的低剂量降压药，虽然因为工作关系，依然清楚记得是哪位医生、什么时候首诊的，但显然很难找到当时的首诊数据了。

好在笔者通过支付宝端“浙里健康e生”，几经辗转找到了2021年在浙江医院的一次就诊和配药记录，最终拿着这份记录上传了补充材料，将核赔流程顺利推进下去。不过最后的核赔结果还是“不予理赔”，当然这也可以理解，毕竟保险公司在特约条款中已经写明了（图2），但笔者之前没看这么仔细。

通过这个案例可见，即使保险公司端在理赔材料标准化以及理赔移动化、自助化等方面做了非常大的努力，但理赔数据受制于保险行业与医疗行业的固有屏障，依然需要用户提交相关的医疗文书材料。

但换个思路来看，既然在这个案例中保险公司可以接受“浙里健康e生”这样的官方应用截图，那说明至少在浙江，这样的医疗数据已经完全可以满足门诊商保理赔的需要了。

可以畅想，如果哪一天谁打破了这道屏障，用户只需授权保险公司在本次理赔过程中调阅本人所有或指定医疗记录，类似于本案例的二次提交就无需存在了，甚至理赔材料都可以免提交，用户只需一键申请理赔即可坐等理赔结果。

套用“用户价值=新体验-旧体验-替换成本”的公式，此时的用户价值可以做到非常高，对应的商业价值也非常高。

商保理赔中的医疗数据共享

笔者有幸参与过商保数据打通项目的相关工作，这里简单分析一下几种医疗数据共享的战术打法。

首先是直连医院数据。医院是数据的生产源头，对于保险公司而言，一手数据的真实可信度肯定要高于各类区域平台的二手数据。对于接通地区几家龙头医院的医疗数据，保险公司始终保持着非常大的兴趣。近些年，医院在营收承压的情况下也希望能够在商保端打开新的收入渠道，双方具备达成一致合作的条件。从技术上看，在数据采集方面，各医院基本都建有数据平台，厂商们也具备了医疗数据抽取实施的技术能力，将保险公司需要的数据抽取整理成理赔数据集，基于当前技术并不困难。

有了数据，接下来是如何解决用户打通和授权的问题。互联网医疗的发展，带动了系列成熟方案的产生。用户可以通过一系列的授权组件（手机验证、公安库认证、人脸识别等），合法授权保险公司获取本人在医院的医疗数据。

获取数据后，保险公司按照自身习惯进行标准化存储，在理赔前端进行标准化展示。甚至已有厂商借助保险公司TPA系统（理赔端）的承建优势，实现了通过链接方式接入TPA系统的“一站式免切换系统”的效果。此时，保险公司在TPA端进行人工理赔审核，效率较传统方式提高30%以上，补充材料的情况可以减少50%以上——这还是仅接入单家医院数据的情况。

但单家医院数据对保险公司而言，还远远不够。大多数情况下，患者会在多家医院就诊，因此保险公司更希望一次性拿到整个地区的医疗数据，此时各地卫健的区域数据平台成为关注焦点。

在浙江等医疗信息化建设比较发达的地区，医院的数据质量较高，上传至区域平台的数据质量也相对较高，因此“浙里健康e生”的数据能够直接拿来作为理赔材料。如果保险公司直接打通了“浙里健康e生”的数据，那理赔的便捷效果将比打通单家医院数据更为显著。

但区域平台的数据毕竟是二手数据，期间存在“医院选择性上传”等可能；同时，数据到底是归属于医院还是区域卫健，至今仍是一个尚未理清的问题。从实践情况看，区域卫健对数据开放基本持谨慎态度。对于保险公司而言，打通区域平台数据，一来商务突破的难度成倍提升，二来二手数据的顾虑也将影响着保险公司决策。此外，在我国更多地区，区域平台的数据质量并没有那么好，还无法直接作为理赔使用。

当前，部分先行地区已经开始试水医疗数据要素交易（如宁波的数据要素市场化模式），这个尝试将突破现有模式，将医疗数据价值化，真正体现医疗数据的价值。而相关部门也正在出台医疗数据资产化的路线图，未来医疗数据能够通过官方手段认定为医院资产并纳入财报，最终实现可交易、可量化的目标。

未来有更多的畅想空间，当下最重要的是各位HIT的兄弟姐妹们把数据标准和共享模式建设好，然后静候佳音。医院信息部门终将由传统的成本中心变为利润中心，成为医院最重要的部门之一。

当然，商保与医疗的结合，理赔只是其中一环。后续笔者将就医疗数据在商保险种的扩充、精算，尤其是带病险的定制、做医院自己的保险等内容进行分享。本文抛砖引玉，欢迎感兴趣的朋友一起探讨。

【作者简介】

钱霁新，曾任杭州市妇产科医院信息中心主任，2019年开始从事互联网医疗事业，目前主要方向为医疗商业化产品和解决方案设计。

【责任编辑：陈曦】