【钱霁新专栏】医疗数据共享难：商业健康保险的堵点？

来源：HIT专家网 作者：钱霁新

时逢2024甲辰龙年春节，距离2020年那句“商保三年内必起势”预测已满三年。笔者此前有幸参与了一部分商保业务，在此分享下个人对商保未来的一些看法和思考，如有偏差和错误还请不吝指正。

我国医疗保险体系的现状如图所示，图中没有把大病救助作为单独一环展示出来，个人理解其并非医保的一种形式，而是作为社会兜底的工具，其使用也并不依赖于是否参保以上3种医保形态。

1.基本医疗保险

基本医疗保险即我们所说的“医保”，包含在职职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保、新农合、少儿医保等参保类型，数据显示我国基本医疗保险覆盖率已达99%以上，实现了理论上的“全民参保”。但不同参保类型、不同地区的报销覆盖比例差异依然较大，从一次标准住院案例中体现为医保外需要个人支付的部分依然占达30%-60%左右，其中包含了自费、自理、自负相关列支费用。因此，从字面上理解“基本医疗保险”即保障基本需求。

随着我国进入深度老龄化社会，各地医保基金普遍超支，DRG/DIP正是此背景下的产物，其目的也是为了在合理控制医保基金的前提下，更好地体现基本医疗保险的“基本”两字，将有限的医保基金用到保障基本医疗上，在医疗支出上最大体现医疗公平。受此政策推进带来的集采和限价，将许多进口药、高值耗材剔除在医保支付外，也属可预见和理解的范畴。

笔者认为：基本医疗保险在未来进程中不会再无限扩大保障范围，相反更为聚焦“保基本”这个点，合理控制支出增长将成为其核心目标，“基本”范围以外的将由商业保险来补充覆盖。

2.惠民保

惠民保是2018年左右出现的一个新事物，各地叫法不一。其特点是在基本医疗保险的基础上，各地医保部门组织、指导商业险公司共同为参保人推出的补充医疗险，用户每年只需要再支付几十元到200元以内的参保费用，就可以享受基本医保支付后的额外报销部分，还覆盖了一些肿瘤新技术的治疗费用，甚至部分地区打通了医保直赔，在医保结算的时候直接将惠民保部分一并结算，用户只需要支付剩余自费部分即可。

惠民保的特点是保费低、覆盖广、不限年龄和既往疾病。因为有政府和医保的官方背书，加上较低的参保费用，从杭州地区的数据看，超过七成的医保参保人都购买了本地的惠民保“西湖益联保”。

惠民保的本质上是商保，买过惠民保的朋友查看保单的时候可以看到具体承保的商保公司，其定位更像是一个从基本医保到商保的过渡期产品，目的是让用户感知商保的存在和作用，最终平滑过渡到商保阶段。但从目前看，惠民保的广覆盖性反而在某些方面抑制了商保的发展，使得一些常规的商保（如百万医疗险）看起来似乎性价比不高。笔者认为惠民保只是一个过渡产品，随着用户商保习惯的养成，惠民保会逐步退居幕后乃至消失。

3.商业医疗保险（健康险）

商保并不是一个新事物，但对大多数人而言还是相对陌生，主要还是历史上医保覆盖过于强大，此外在保险发展史上，一些代理推广的行为给保险业戴上了负面标签。常见的商保分为：百万医疗险、专病险、高端医疗险。除了高端医疗险外，几乎所有商业险无一例外地对参保人的年龄、既往疾病有着严格要求，许多人即使想买也会因各种既往就诊记录导致拒绝承保，或者在出险理赔时因为一些“看似无关”的既往就诊记录造成拒赔，给人一种“买的时候什么都能赔，赔的时候啥也不赔”的错觉。但看似严格限制的商业健康险种，实际大部分都存在“赔穿”的情况，这又和普通人的感知有明显出入。

商保目前最大的几个问题是：险种单一、投保限制过多、理赔繁琐。解决前两个问题的关键是推出带病险，满足那些无法投保标准险种的潜在商保客户，同时丰富商保产品线。但实际与保险公司的交流中，笔者发现他们最大的痛点在于如何科学决策应该推出哪些带病险，以及精准测算设定赔付率。这些都需要有结构化医疗数据的支撑，而目前医疗数据的质量虽然相比5年前有了很大的提升，但如电子病历数据之类的文书，结构化程度依然不足以支撑数据分析之类的工作。并且当前最大的问题是保险公司无法获得一个地区全量的医疗数据，也就无法实现带病险的模型精算。

数据共享问题也影响着理赔流程的顺畅。与医保不同，商保理赔需要用户准备好一大堆的纸质材料，比如发票、出院病历、检验检查记录，甚至是历史就诊的既往记录等。对于非专业人员而言，要找齐这些材料已十分不易，其间还容易被要求补充其他材料。同时人工审核也影响着保司理赔端的吞吐量，理赔部门成为为数不多在高度信息化时代依然保持手工作业的部门。

以上的问题矛头似乎都指向了医疗数据开放共享，并且真实制约了商保的发展。因此，业界曾经预测的3年起势期，目前普遍的认知是延长到了5年。但要真正实现开放，还有许多路要走，比如信息安全、患者隐私等等。路虽长，但至少已有先行者在突破，相信到2025年我们再回头看，和今天又能够有不一样的感受。

最后留一个预告，下回笔者将专题分析在战术层面上实现医疗数据打通共享的几条路径与可行性分析。

【作者简介】

钱霁新，曾任杭州市妇产科医院信息中心主任，2019年开始从事互联网医疗事业，目前主要方向为医疗商业化产品和解决方案设计。

【责任编辑：晓青】