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国家医保局:建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度

来源:国家医保局

9月27日,国家医保局召开新闻发布会,介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况。

五项具体举措

国家医保局基金监管司司长顾荣表示,建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,是医保部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,加强医保基金监管长效机制建设的一项创新举措,也是一项关键举措。国家医保局研究建立这项制度的总体思路是:在医保协议管理的框架下,从医保支付这一关键环节入手,对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”,从而实现动态精细化管理。具体举措如下:

一是明确管理对象。《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(以下简称《指导意见》)明确,将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议,在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格,同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类:第一类是医院的相关人员,包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员,以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人,即药品经营许可证上的主要负责人。

二是动态记分管理。在医保部门监管工作中,如果发现相关人员违法违规行为,将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分,重一点的记4-6分,更严重的记7-9分,最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的,将暂停其医保支付资格1-6个月,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的,将终止医保支付资格,终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中,累计记满12分的,终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的,终止之日起3年内不得再次登记备案。

三是实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格,在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的,信息会在全国共享,实现跨机构、跨区域联动。

四是加强“三医”协同。将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门,由其按照职责对相关人员进一步加强管理,共同形成监管合力。

五是建立“一人一档”。从长远考虑,将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码,这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样,是终身唯一的,不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案,全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况,伴随其整个职业生涯。

将医保基金使用相关制度要求嵌入医嘱系统

北京协和医院副院长韩丁在发布会上谈到,这项制度的核心是将监管对象从医疗定点机构延伸至相关具体人员,加强了对源头和“终端”约束力,明确了行政部门、经办机构、定点医药机构和相关人员的职责分工,形成了医保基金“共享、共监、共治”更细化、更精准的新局面,促进所有使用医保基金的相关人员进一步规范行为,以及更加主动地去合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。

实际上,既往医保飞行检查使用大数据、全链条、穿透式的检查方法,已经促使医疗机构加快信息化建设、数字化转型和精细化管理,医疗机构也在用同样的方法进行自查、自改、自纠,并针对性地完善自身管理。本次制度出台,监管的颗粒度更细,北京协和医院结合HIS系统的升级换代,也在同步建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统,一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移,事前提醒,规范诊疗行为,规范计费收费,预警超量、超适应症诊治和用药,以及费用申报等,为一线人员减负,建设一套“容易做对、不容易出错”的系统,促进医院的精细化管理和高质量发展。

韩丁认为,医疗机构要充分利用信息技术手段,将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大程度地嵌入到医嘱系统中。目前在医生操作端,北京协和医院通过对难点、易错点等方面进行系统提示、拦截,未来继续探索开展基于大数据和人工智能等手段的“医院端”智能审核,强化事前、事中审核,人、机、技并重,多措并举,为规范临床诊疗行为保驾护航,为医务人员减负。

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【责任编辑:陈曦】

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