智先生臧昊：“AI+智审”帮助医院主动构筑医保基金管控防线 | 2025年南湖HIT论坛

来源：HIT专家网      作者：孙婧

在医保监管的高压态势下，医院如何借助AI开展医保基金合规审核，从以往的被动应对，变为主动构建精准管控的防线？在2025年南湖HIT论坛上，江苏智先生信息科技有限公司（以下简称智先生）创始人、总经理臧昊博士分享了“AI+医保智审”系统“4+1+1”解决方案及其应用成效。

力破医院医保工作痛点问题

当前，医保基金进入常态化、穿透式监管阶段。在此背景下，医院传统医保审核流程无法有效防范违规，可能还会增加院医保办负担。

以国家医保局2024年飞行检查重点规则之一“血浆D-二聚体检测”为例，其监管目的在于规范该项目的临床使用，限定其在深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎等明确适应症，或作为溶栓疗效观察指标等合理场景下开展。然而，传统医保审核方式难以对涉及复杂适应症的使用场景进行精准识别，导致产生大量需人工复核的疑点数据。由于人工复核耗时较长，短时间内难以全面完成，致使相关疑点数据积压，监管风险相应上升。比如，2024年甘肃某医院就被查出存在1万多例“血浆D-二聚体”违规测定病例。

针对传统医保审核模式面临的“检测难、审核难、培训难”，以及相关信息系统“功能少”的不足，智先生打造了“AI+医保智审”系统，目的并非为医保工作锦上添花，而是希望真正解决医院医保工作的痛点问题。

AI+医保智审“4+1+1”方案中的“4”，即系统四大优势，分别为：医保工作效率更高、临床接受度更高、场景覆盖率更高、总体拥有成本更低。

第一个“1”是指，系统搭载自研的“苏小智”医保垂直模型。模型由南京大学教授团队参与研发，经专业医疗数据集深度训练，临床专家指导应用场景设计，更易用。

第二个“1”则是指，为保障系统快速、顺利在医院落地，智先生团队全程提供一套无忧服务体系，承诺1个季度内正式上线运行，上线1个月内不出现重大事故，1小时内明确回复客户问题，1日内解决90%以上常规故障。

优势一：医保工作效率更高

臧昊详细介绍了“AI+医保智审”系统的四大优势。优势之一是让医保工作效率更高，体现在以下方面：

首先，规则更新效率高。这是系统的核心能力之一。规则库覆盖1.2万条规则、15万多个项目，已完成国家医保规则库和知识库“两库”第一至六批规则录入及内涵解析。

但仅有规则库还不够，关键是规则库要有“保鲜”能力，即保障政策今天发布，明天就能生效。智先生的做法是，由专人负责规则库更新。无论是国家的还是省级新政策，团队会迅速完成内涵解析及AI知识库更新，通过共享升级包推送至医院，实现规则库一键升级。同时，系统每月进行4-6次版本迭代，保障系统健康度。这就像给医院配备了一个永不疲倦、实时更新的“政策雷达”，让医院从容面对政策变化。

其次，事中审核效率高。传统的医保审核方式是发现疑点后，医保办需在病历系统、收费系统来回切换，查找证据费时费力。AI智能审核可以根据规则拆解关键逻辑，自动对照患者治疗记录，一键定位到病历原文。疑点数据自动构建审核证据链，一站式完成问题发现、证据收集全过程。

第三，申诉效率高。申诉功能颇受各地医院医保办欢迎。很多医院都有医保下发负面清单后撰写申诉报告的痛苦经历，该系统可自动对照负面清单进行复核。针对有申诉空间的情形，系统不仅自动匹配证据，还可自动生成有理有据、格式规范的申诉报告。从申诉场景、规则内涵解读、争议点澄清，到附件清单，一气呵成。

比如，“沙库巴曲缬沙坦钠片”的医保合规复核，系统会自动解析规则，在病历内找证据。患者诊断是否为慢性心衰？LVEF（左心室射血分数）是否≤40%？如果证据齐全，系统会标记合规，同时将相关证据原件逐一列出。

优势二：临床接受度更高

临床接受度是系统能否真正在医院落地的关键。智先生的对策有以下“三招”：

第一招，拦截变引导，提高事前弹窗拦截接受度。弹窗要能把道理讲明白，比如：具体违反什么规则？规则原文是什么？如果超量到底超多少？同时给出清晰的操作意见，建议修改、补充什么？这样，将每次系统弹窗变为针对临床具体业务场景的“医保小课堂”，而非简单提示违规禁止。

臧昊认为，好用的医保审核系统就像导航软件，不是简单告知前面路走不通，而是规则依据、操作引导清晰。临床看明白了，自然容易接受。

第二招，让规则讲“人话”，提高内涵解析接受度。医保规则原文类似法律条文，比较晦涩难懂。比如“阿利西尤单抗注射液”的限定，有很长一段文字描述。“苏小智”大模型能够将规则自动解析成临床医生容易理解的结构化逻辑，并给出治疗优化建议，甚至备注好可能存在的申诉风险，相当于给医生配备了能够随时待命的“医保政策翻译”。

第三招，打造有问必答的医保小助手，学习接受度高。医生在诊疗过程中有任何不确定的地方，不需再翻厚厚的手册，可以直接在系统内提问，如“患者情况特殊，能用某某药吗”？AI助手会根据患者具体情况，给出基于规则的分析以及参考。就像医保领域的“小爱同学”，随叫随到，有问必答。

通过以上“三板斧”，让临床医生遵守规则的同时，感受到系统是辅助，而非束缚。数据显示，在各地实际应用中，系统的事前提醒有效返回修改率达50%以上，说明系统受到临床认可。

优势三：场景覆盖率更高

系统通过以下策略提升场景覆盖率：

一是漏收费提醒，挽回医院合理收入。主要包括四大路径：（1）编码对照：以检查、检验、手术操作为主，双向对照ICD编码和收费编码，对病案首页/结算清单漏填和漏收费双向质控。（2）住院时长：以护理类为主，判断床位费、护理费等是否符合住院时长合理收费。（3）手麻系统对接：以手术操作为主，检测有手术申请单、手术记录单而无收费记录的行为。（4）医保路径：以病种为核心，以时间为轴，划分不同前置条件依赖下，检查、用药、手术等的收费基线。

二是自定义数据挖掘任务，让医保办实现“数据自由”。在飞检或专项检查时，医保办经常需要临时在海量数据中进行医保数据挖掘。此时一般要跨科室请求信息科等协助，费时费力。而“AI+医保智审”系统允许医保办通过简单勾选或自定义规则逻辑，像搭积木一样定制数据挖掘任务，快速响应临时性、个性化的监管需求。

三是门诊慢特病专项提醒与检测，让门诊日常监管更全面。如想排查某院某科室用过某项目、总价超过300元的成人患者情况，几分钟即可显示结果。同时，还提供专项攻坚的慢特病管理，包括“三高一非”疑点数据检测，可快速响应国家、区域最新政策要求。

优势四：总体拥有成本更低

这里的成本不仅指采购费用，也包括部署运维，以及后续使用中的综合成本。

“AI+医保智审”系统采用垂直模型+算力一体机的技术路径。“苏小智”垂直模型专门针对医保规则理解，以及临床数据解析做了一系列优化，可以减少不必要的参数载入，降低算力需求，进而降低医院采购成本。同时，垂直大模型还可降低AI幻觉。

将垂直模型集成在算力一体机中，交付给医院。定制化硬件，配合自研AI模型，可有效利用硬件设备的算力特性，避免需求与GPU特性不匹配，从而出现资源冗余的情况。

“实际上，系统上线后产生的经济价值远大于系统本身的建设成本。”臧昊说。如某三甲综合医院，从2025年3月到7月，事前方面系统调用约260万次，其中有效返回修改率52%，化解大量的违规风险；事中方面，对在院患者每日持续监测，平均每日比上线前减少600次的违规操作；事后方面，平均每月违规次数下降4300次。医保办从“救火队员”变成“消防督察”，工作重心实现战略转移。

“当前，医保改革乃大势所趋，坚信AI驱动的医保智能审核不再是可有可无的选择，而是医院实现高质量发展的必由之路。”臧昊说。

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