医院信息化不应忽视知识库的建设与管理

来源：HIT专家网 作者：刘新平

说起知识库，医院信息化同行们可能会想到CDSS（临床决策支持系统）。但是，作为医疗信息化的耕耘者，在我看来，知识库的内涵可以有更广义的扩展，并且存在更广泛的应用。尤其近年来，医疗人工智能蓬勃发展，“数据要素×”和新质生产力赋能医院高质量发展，成为行业新趋势，我们完全可以以新的视角去定义和应用“广义知识库”的概念。

医院信息系统在实施阶段需要打通流程，背后是数据驱动。在此基础上，应该再加上知识驱动。因此，信息系统实施阶段的核心任务之一就是“建好知识库”，而运行阶段的核心任务之一就是“管好知识库”。

医院广义的知识库，总体上可以分为基础知识库和高级知识库两大类。

基础知识库

这类知识库是医院信息系统必须具备的知识库。只有具备这些知识库，才能够保证系统正常运行。通常包括以下十类：

第一类，基础数据类知识库。

包括科室和人员主数据的、诊断术语、手术术语、药品医嘱术语、其他医嘱术语的维护管理。

知识库的构成在于术语本身和它的属性。比如，人员主数据的属性包含了职务、职称、处方权限、手术权限等；药品术语的属性包含了给药途径、给药频次、支付类型、管理类别、价格等；手术术语的属性包括了手术等级、标准代码等。

第二类，说明指导类知识库。

首先，这类知识库包括药品说明、耗材说明、检查说明、检验说明等。一般以外挂或者结构化嵌入等形式存在于系统中，为操作者提供知识查询，或当前信息的实时校验，为医生提供实时提醒。

其次，还包括：标本采集注意事项说明、高危药品执行说明、特殊操作说明等，目的是在特定场景下为操作人员提供需要了解的信息。

再者，这类知识库包括专科专病病历的差异化质控内容，帮助病历质控等。

第三类，模板类知识库。

这类知识库主要以病历模板为主，包括主诊医生记录的对患者诊治的各类病程，护士书写的护理记录，还包括检查报告模板、检验报告模板、手术麻醉类文书模板、普通治疗类（血液透析、康复治疗、放射治疗、高压氧治疗等）记录模板、患者知情同意书模板等。

这些模板承载着诊疗的专业性和同质化的知识内涵。比如：眼科、神经外科、心内科、儿科的模板是不同的，因为专科模板背后是诊疗要素和诊疗思维的不同；比如：都是心内科患者，做心内介入的患者和做起搏器植入的患者病历模板是不同的；同样，内分泌科糖尿病患者和甲状腺疾病患者的门诊病历模板也是不一样的。

尤其是，同为检查报告，模板不同代表着诊断水平的高低。比如：文字描述类的检查报告、有数据测量值的检查报告、内置正常范围知识库能自动给出异常标记的检查报告，标志着不同的诊断水平。

第四类，阈值类知识库。

这类知识库主要以生理指标为主。比如检验项目的正常值范围，放射、超声、心电等检查测量值的正常值范围；检验项目的危急值触发数值、手术麻醉或重症患者的生命体征预警值的上下限、检查危急值识别的关键字等。

这类知识库的权威性和精细程度，也直接决定着诊断质量和患者安全。比如：部分检验项目的正常值范围，根据诊断、年龄、性别、生理周期的不同而有所差异；不同诊断的危急值设置也不尽相同，比如血液病患者和普通患者部分检验项目的危急值触发线是不同的；手术麻醉状态下的生命体征预警值设置，如果过宽就无法起到及时识别异常的作用。

第五类，路径类知识库。

这类知识库包括临床路径、护理路径、随访路径等。

临床路径像是为特定疾病绘制的一份“标准化诊疗地图”，依据权威的诊疗指南、专家共识、技术规范等循证医学证据，转化为标准化医嘱套餐来实现。它详细描述了患者从入院到出院期间，在每个时间点或治疗阶段应该接受的检查、治疗、护理、用药、饮食指导、康复训练等具体措施和预期目标，并植入医嘱系统中，旨在规范医疗行为，确保患者得到最优化、最具成本效益的医疗服务。

护理路径指的是根据患者风险评估结果和生命体征的变化，动态匹配的差异化护理措施。

出院患者随访路径或出院后患者个案管理路径，就像“标准化服务地图”，远程在线指导患者康复、用药、复诊等。需要根据患者诊断，匹配差异化的随访路径，或者AI辅助生成个案管理方案。

第六类，时限类知识库。

包括制度、法规、规范中规定的时限。比如：《病历书写与管理基本规范》对于病历文书书写的时限要求；《医疗质量安全核心制度要点》之“危急值报告制度”对于危急值报告和处置的时限性要求；《医疗质量安全核心制度要点》之“会诊管理制度”对于会诊期限的要求；《医疗机构临床用血管理办法》之“临床输血技术规范”对于配血到血液输注之间的安全时限要求，输血后的巡视时间周期的要求。

第七类，容错范围知识库。

这类知识库主要是在医护人员书写数字类或者性别类文书时的防错机制。比如，体温、呼吸、血压等生命体征类；性别与用药、检查、检验的冲突检测；病案首页填写时的容错规则等。

第八类，资源类知识库。

这类知识库体现医院的各类资源配置现状，包括：床位资源、手术间资源、诊室资源、检查室容量资源、治疗室容量资源、门诊号源等。

第九类，服务类知识库。

这类知识库包括：医生特长说明、智能分诊知识库、预问诊知识库、慢病防控知识等，目的是在特定场景下，为患者提供其想了解或者需要了解的信息。

第十类，医保审核知识库。

医保审核知识库来自医保管理部门历次发布的医保费用支付规则，如合规用药、合规用械、合规检查、合规检验、合规治疗等，具有类型繁多、场景复杂的特点，在维护及时准确的情况下，才能起到及时拦截或者提醒医生合理使用医保基金的作用。

高级知识库

高级知识库是现代医院从经验管理走向数据驱动、智能决策的核心底座，广泛应用人工智能和大语言模型技术，形成智慧医院的“决策大脑体系”。

高级知识库通常包括四类：高级临床决策支持知识库、数据质量监管知识库、高级质量管理决策知识库、高级运营管理决策知识库。

第一类，高级临床决策支持知识库。

这类知识库是基于病历、检查结果、检验结果、评估结果、用药情况等多参数，根据垂域诊疗规范、指南、专家共识、教科书等知识库，推理出的诊疗建议、疾病预测、风险预警、护理建议等。这些知识库根据诊疗进程实时更新，推理过程以智能体的形式存在，为诊疗过程保驾护航。

第二类，数据质量知识库。

这类知识库是对医疗业务数据采集质量的监管，包括一致性、完整性、及时性和整合性。

一致性是对基础数据和术语跨角色、跨系统共享中一致性的监管；完整性是对核心诊疗记录数据采集完整性和规范性的监管；及时性是对诊疗行为和数据记录时间一致性的监管；整合性是对行为和数据是否闭环的监管。

数据质量决定病历文书质量与数据共享质量，是医疗流程执行是否规范的载体，更是高级临床决策知识库、高级质量管理决策知识库计算准确、推理可靠的根本保障。要想高级运营管理决策知识库发挥作用，医疗流程中物流、服务流、资金流、数据流的“四流合一”是确保数据质量的前提。没有“四流合一”就不可能输出可靠的运营管理决策。

第三类，高级质量管理决策知识库。

这类知识库集成高质量的内部多源数据和外部标尺数据，集中呈现医疗质量和患者安全的指标，并进行指标分析、指标预警等。

核心是监管指标背后的数据逻辑算法和外部标尺类数据的获取与集成。监管指标主要包括医院评审类指标、核心制度监管指标、日常监管指标等。相关指标的呈现和分析背后的算法，应具有权威性、准确性、实时性，并可穿透到具体的病例和医嘱，实时为管理者提供精准管理的依据。

第四类，高级运营管理决策知识库。

这类知识库集成高质量的内部多源资源管理类和财务类数据，以及外部标尺数据，集中呈现资源管理类、运营结果类、运营预警类、运营预测类等量本利指标。其核心是运营指标背后的数据逻辑算法和外部标尺类数据的获取与集成。

同样，这类指标的呈现和分析，背后的算法应具有权威性、准确性、实时性，并可以穿透到具体的病例和医嘱，实时为管理者呈现工作低效、成本高昂、资源空置的点位，为资源重组、降本增效提供依据，达到提高精细化运营能力、赋能精准内控的目的。

知识库建设与管理，不是“一次性工程”

医院信息系统的正常运行靠数据驱动和知识赋能，如果说数据是“原料”，那么知识库就是“引擎”。没有知识加持的信息系统，只能是没有任何管理和控制的书写工具而已，处于信息系统成熟度的最底层，无法创造智能管控和辅助决策的管理价值。而知识库的构建过程，就是挖掘利用数据要素，将管理智慧转化为新质生产力，赋能诊疗流程规范化的过程。

“知识易得，管理难求”。广义知识库的建设绝非“一劳永逸”，更不是“简单堆砌”，唯有建立科学、高效的管理机制，才能确保知识库的准确性、时效性、实用性，避免出现“知识过时、知识冲突、知识闲置”等问题。

国家卫生健康委在2023年发布《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》，提出对临床决策知识库应用的基本要求。知识库中的所有临床知识必须有明确、权威的来源，须及时动态更新，对于过时的知识库应有退出机制，对于采纳的知识库应有可追溯机制。

对于其他类别的知识库，这一要求同样适用。为了确保知识库的科学性，医院应首先建立知识库的管理机制，明确管理组织与流程、管理岗位与职责，负责知识库的全生命周期管理。建立、健全涵盖知识搜集、规则编写、审核发布、反馈评估等环节的管理制度和操作规程，确保知识库管理的规范化和标准化。

知识库的有效管理与深度应用，正是解锁知识库临床价值、实现智慧医疗落地的关键密钥。 

广义知识库的建设与管理，不是“一次性工程”，而是“长期持续的系统工程”，需要信息技术部门、临床科室专家团队、业务管理部门协同发力，建设、应用和管理深度融合，以知识库为根基，以科学管理为保障，以临床应用为核心，让知识真正融入临床全流程、管理全链条，让知识库的管理贯穿系统运行全生命周期，既守护医疗安全、提升诊疗质量，也助力医院实现高质量发展，最终为患者提供更优质、更精准、更高效的医疗服务。

【作者简介】

刘新平，河北医科大学第一医院院长助理、首席信息官，兼任河北省临床医学人工智能研究所副所长，浙江大学生物医学仪器专业毕业，北京交通大学工商管理学硕士。2015-2021年曾任河北省人民医院信息管理处处长，2002-2014年曾任河北省人民医院医疗设备处处长。社会任职：河北省临床医学工程学会副秘书长、河北省临床医学工程学会医学信息管理与工程专委会主任委员、河北省数理医学学会智慧医院建设与管理专业委员会主任委员、河北省智慧医疗临床应用工程研究中心主任。

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