【朱杰专栏】电子病历系统的“结构化”到哪一步了？

来源：HIT专家网        作者：朱  杰

编者按：EMR结构化的初级阶段是文书化，即电子病历的WORD化。导致多数人认为，只要是电子病历就是病历的WORD化。后来，卫计委为了让大家明白WORD不是电子病历，因此，特别提出了“结构化”的概念。时至今日，EMR结构化走到了哪一步呢？北京嘉禾美康信息技术有限公司市场部经理朱杰，就电子病历系统的“结构化”的问题阐述了他的观点。

嘉和美康信息技术有限公司市场部经理 朱杰
作者简介：2000-2002年，北京大学光华管理学院MBA ；2002-2004年，任泰达国际心血管病医院 CIO；2004-2010年，任通用电气医疗集团软件产品部亚洲区市场经理；2010至今，任嘉和美康信息技术有限公司市场部经理。全程马拉松跑者。

尽管电子病历这件事情热了好几年，最近还是被院长，甚至医院信息中心的人按住讨论“结构化”的具体含义。看来“言而无文，行之不远”，还是有必要静下心来写一段文字，把这个结构化的问题阐述一下。

“结构化”伴随着电子病历而产生，也就是说，为了让计算机能够处理病历而发明了“结构化”。病历的核心是，医护人员对患者诊疗过程中的病情、症状、用药、处置能内容记录。但是，由于医疗服务的复杂性和患者个体的差异性，决定了这个记录天然就有“规范性”和“差异性”的双重属性。遗憾的是，计算机的天性是善于处理“规范性（结构化）”数据，对于非结构化数据的分析和利用，仅限于“全文检索”和“智能分词”这样的后期领域，例如，图书馆领域，或者医疗大数据利用等。但是，作为业务系统应用“非结构化”数据处理，计算机就力不从心了。因此，病历追求“结构化”，是在“人可读”和“计算机可读”之间的一个平衡。

在“结构化”的道路上，电子病历系统有三个技术门槛需要过：

第一个门槛是“节点化”，即：用户在病历编辑器里面，可以看到病历片段被拆分成为一个个节点。从技术后台来说，每一个节点会保存为一个“值参对”，这样，数据库才有可能进一步处理这些数据。 从2002年开始，行业已经不断开发出专用的电子病历编辑器，用来处理病历模板中的节点，因此，这个技术门槛已经被当今大多数厂商逾越。

第二个门槛是“结构化”，即：需要时间节点之间的层级关系。举个例子来说，前一步“节点化”，实现后我们可以在后台快速查询，例如，查询某患者病历中的“血压舒张压：90毫米汞柱”这样一个值参对。但是现实中，我们需要回答的问题往往是：用药前舒张压，用药后舒张压，或者家族病史中的高血压范围。因此，在不知道上下文关系的情况下，仅仅保存“节点化”和“值参对”是没有意义的。病历节点的层级关系定义，就可以解决节点之间上下文逻辑关系的问题。在这个阶段，新增和删除节点，都需要对节点的应用场景（文档模板类型，节点所在章节等）做限定，并且根据一定规则给出唯一ID号，以便于节点项目的重用和查询。

第三个门槛是“编码化”，即：节点内数据内容的定义的限定。从技术后台来说，是节点取值的值域范围和数据类型；从临床业务上来说，则是关于诊断、检查、操作、用药的标准字典编码维护。有ICD-10 使用经验的工程师都知道，这不仅仅是个数据编码字典编制的问题，还涉及到不同临床专业、不同疾病条件下，对同一个客观主体的描述维度的统一问题。现实生活中，往往要根据具体使用目的不同，编制和对应不同的编码规则。医院信息平台中的术语注册服务，可以辅助解决部分编码数据统一和对应问题，但实际应用中，不可能实现100%的数据编码，往往需要在灵活性和规范性之间，找到一个投入产出比的平衡。

这三大门槛的跨越程度，决定了一个电子病历系统的“结构化”成熟度。这其中既包括了系统本身对三大门槛的支持能力，也包括了系统中数据在三大门槛中的覆盖比例。举例来说，住院病案首页是节点化、结构化、编码化程度最高的病历数据，但是，我们不能仅仅凭借住院病案首页的数据处理能力，就来评价一个电子病历系统的结构化成熟度。

因此，所谓结构化、半结构化，孰优孰劣之争基本上就是个伪命题。电子病历系统的结构化成熟度评价，需要在一个更加精密和多维度的指标体系中进行，这就是：“节点化、结构化、编码化”的后台支持能力，以及系统中相关模板数据对上述三个能力的实现程度。