【峰言风语】记账模式本无好坏，做好软件流程设计因应变化

住院护士转抄记账及执行科室确认记账

之所以对门诊划价收费环节进行详细剖析，是想说明，《护士转抄记账、执行科室确认记账哪个更好》中的讨论，护士转抄记账就是门诊的流程，执行科室确认记账是信息化深入之后的新创模式。

以笔者的观点看，这两种方式没有哪种更合理、更先进之说。

1、护士转抄记账

医师开立完医嘱提交给护士，护士进行确认，医嘱确认的这个环节就是手工模式的护士转抄医嘱。最初的CPOE系统医嘱就直接绑定了费用，所以护士在确认医嘱的同时费用也自动记账。

这种模式相当于先记账才能去做相关的检查、检验等，最大的好处是，如那位院长所言杜绝了漏费。但是否就防止了病人死亡后还在计费？对此，笔者不敢苟同。通常医院会先抢救后补医嘱，录入时间肯定是在病人死亡时间之后的。

其收、退费的流程同门诊，先收费后诊疗，只要相关医技科室没有签收、登记等操作，护士站可以直接进行费用冲销，亦或者医生撤销医嘱（未执行前）、停止医嘱（在执行时间之前）都可以自动进行退费（产生负记录）。

2、执行科室确认记账

以检验举例，护士转抄只是对医嘱确认，在LIS的标本签收时费用才会记账；检查是在PACS登记时记账。这种方式还是在病人真正作检查之前先记账的，所以说，护士转抄记账会造成多退费的情况，并不完全成立。

以笔者从业实施经历，信息化做得好的三级医院以执行科室确认记账模式居多，而实际用护士转抄记账模式的医院数量却占多数。

有些是管理模式的不同，有些情况拿不到“台面”却真实存在。比如医保病人的一些检查检验，住院可以报销，在门诊却需自费。所以有些要复查的项目，医生会提前开好，病员出院时一次结算，到时来做检查就可以了，执行科室确认记账变得不可行。传说中的no zuo no die ,很多人why try?

医嘱的执行过程是有状态记录的，并且关联修改费用记录的状态，护士转抄记帐，状态是记帐，执行了哪一步操作，相关的费用就会变成执行，退费只能退记帐状态的，不能退执行状态的，这个和前面检验类医嘱的执行类似。结帐时，医院可以制订规则：全部结算、只结执行的费用、记帐状态费用由执行科室确认后再结帐。

而对于产品设计，以笔者所在北大医信公司的产品设计为例，是在科室字典设置是否医技确认标志，同时在收费字典一个收费项目有门诊确认和住院确认两个标志。在护士转抄时会判断，勾选了确认标志的科室和收费项目则不记账，由执行科室确认收费，反之则直接记账。

所以，软件系统的任务是做好流程设计，实际操作中只需参数配置完成即可。

还有一些项目是需要住院收费处或医保办、药学部审批后费用记账，输血费的记账模式也不同，在以后的文章中再分享。

几个问题的讨论

1、智能化记账

关于“蓝色存在”文中提及的静脉输液首瓶及加瓶的问题，在桌面系统是可以自动化解决的。医嘱的执行记录是按长期医嘱的频率（如bid、tid）生成的，则有日期时间即首次的概念。所以只要是给药方式（如静脉输液）符合条件，则首次的绑定医嘱号生成首瓶的费用，非首次的是加瓶的费用。这种做法笔者在2008年实施烟台毓璜顶医院项目时，用后台任务方式自动生成。

留置导尿、微量泵实现方式相同。只要有规则可循，就可以用系统实现。同时解决问题的原则不能因个例而不实现，如开立检验申请单自动产生试管，不能因同样的项目个别人需要抽2管血就不启用此功能。

同时，笔者以为移动医护的应用是对医嘱执行等的护理质控，与费用的发生记账场地没有关系。如药品在药房发药时费用记账，护理病区内的诊疗护士转抄医嘱时直接记账。但与医嘱执行状态及关联的费用状态有关。

2、执行科室

以门诊输液举例，如医院门诊有成人输液室、儿童输液室、急诊输液室，如果处方不指定执行科室，哪个输液室都能调用出病人的处方信息，这样会给操作人员造成选择的麻烦；如果指定了成人输液室，可能病人去输液的时候成人输液室下班，转为急诊输液室，而急诊输液室调不出病人的相关信息。

以住院再举例，内科的病人有外伤，需要外科医生去开医嘱。这种公用的医嘱项目系统中不会设置执行科室，一般就默认为本病区。这种情况实现也有多种，有的是内科医生开医嘱改执行科室为外科，有的是安装dept医技系统外科自己计费，有的走会诊管理流程，外科的医生给内科的病人开医嘱，默认为执行科室为外科。因为这些都涉及到科室的收入，医护人员的奖金分配，没有人不会不在乎。

执行科室绝大部分是可以自动化的，个别才需要人工干预，如执行科室策略有病人病区、病人科室、开单人科室、固定科室、自选科室等方式，只有最后一种自选科室或有多个科室服务一个科室才需要医生选执行科室。

虽然是陈谷子烂芝麻的话题，但到了智慧医疗的时代，也许我们很多HIS厂商，甚至老牌的医疗公司，产品的财务系统依然没有做好。比如财务收费系统总账与细目帐相差一分钱，再比如药品的账存与实存不符。

不知大家的软件又是怎样设计的呢？不妨一起阳光不锈。