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来源：HIT专家网 作者：上海交通大学附属第六人民医院 郑西川
临床电子病历应用能够减少医疗差错，辅助医生临床决策，提高医疗质量。近年来医院临床信息化建设发展，电子病历应用已成为临床医疗管理必备工具。由于急诊工作特殊性，电子病历应用远不如住院普及；急诊工作由于病人抢救的时限性，急诊病人类型复杂以及工作流程繁琐一直是急诊电子病历应用的难点；急诊病人病历是自由文本描述语言，在结构化电子病历应用需要转化为结构化代码化格式，以便信息利用，这种转换的复杂性也妨碍了电子病历应用深入。目前急诊电子病历应用已成为急诊信息化关键。
由于急诊收费甚至部分医嘱计算机系统已经存在，电子病历应用推进会存在很大阻力，其主要问题是涉及诊疗流程的调整与改变，电子病历应用涉及面广，在切换初期会出现效率下降，急诊信息技术、数据共享以及人员培训方面都存在问题。电子病历正在通过信息系统的采用改变着医院文化，“学习如何使用电子病历，正如学习使用乐器，不能指望通过一天时间就会变成演奏家”。
1、风险与收益
急诊电子病历特别是CPOE应用存在如下风险：（1）增加了医生的额外工作量；（2）涉及工作流程改变；（3）脱离纸质医嘱初期，过渡时期会面临困难；（4）信息系统投资不断增加；（5）信息化导致部门之间协同通讯改变，会产生新的错误；（6）组织架构以及专家对新系统的不适应；（7）过渡依赖技术，希望通过信息技术改变管理问题。各种因素的累积导致大量的不满，据国外调研，在电子病历应用第一年，医生对其的满意度只有20-33%。
电子病历应用的好处：（1）急诊部门之间协同日益增加，特别是区域内部的转诊，需要电子病历应用实现信息共享与医疗协同；（2）实现用药不良反应监控，减少用药差错；（3）改进医疗质量，提供有效地决策支持；（5）与诊疗指南结合，实现病人健康教育，提高诊疗过程中病人参与度。
成本是急诊电子病历应用的主要障碍，另外就是系统应用时间投入和员工的培训。
2、急诊需要什么样的电子病历系统？
对急诊电子病历评估，首先，需要分析急诊是否已有电子病历？如果是全新的应用系统，要考虑从纸张流程到电子流程的平滑过渡，制订详细的应用指标，评估电子化流程对工作正面和负面影响。其次，必须从整体角度考虑所需的信息技术，全新的电子病历需要考虑与住院系统的一致性。急诊电子病历应用需要适应急诊科室工作流程，是急诊信息化的组成部分，不必与住院采用同一套软件，但需要考虑住院系统的操作习惯，以保持急诊医生的适应性。
病人和医生的交流是描述性自然语言，将其翻译成电子病历的结构化代码是信息化面临的挑战之一，简单的列表选择不符合医生的期望，如何使电子病历适合急诊的应用场景，并具有持续改进的潜力，重要的是电子病历应用必要为急诊的组织文化所接受，精心设计的模板以及结合急诊流程的知识库应用是急诊电子病历必要的选择，，在应用开发时，最关键是开发人员不断的深入了解医生需求，解决他们的关键问题，并为未来的改进留下余地。
对急诊电子病历进行清晰明确的定义是必要的，急诊部门在对效率和流程的关注同时，最主要的还是病人医疗安全，这是强调以病人为中心的医疗的体现，也是选择急诊电子病历产品的出发点和基本点。
3、支持临床决策的急诊 CPOE
许多研究表明，CPOE应用对急诊这种医嘱下达频繁、就诊过程要求更高的场所提供了更有好的选择。CPOE应用对防止医疗差错、降低医疗成本有作用，特别是在急诊科室之间病人转诊过程中，COPE应用比手写纸质医嘱能更快传递，实现信息共享，急诊过程中，通过CPOE与工作流的结合，能够为病人提供最佳诊疗指南。应用CPOE，尽管确实能够减少重复医嘱、重复检查，很多人还是担心完成电子医嘱需要花费医生额外的时间。CPOE作为电子病历应用的重要部分，其应用能够保证医院临床信息化的深度，当然要求该系统首先是简单易于使用的，能够迅速完成医嘱下达，同急诊繁忙的环境相适应，而且能不断改进其知识库。
用户关心的是CPOE应用的有效性。本质上，CPOE应用的成功，就是电子病历应用的成功。
4、结论
急诊是医院内部最需要信息共享的场所，病人转接频繁，病人复杂导致其工作流程复杂，而急诊的时间性又要求迫切。急诊信息化一直是医院信息化的薄弱之处，急诊电子病历应用目前急需大力推进CPOE为核心的信息应用，通过医嘱驱动实现病人临床信息共享，辅助临床知识库，结合急诊流程推进信息水平提升，在急诊电子病历应用中，注重流程改进，效率提升，从而实现智慧医疗，方便病人，真正提升医院信息化水平。
作者简介
郑西川，男，教授级高工。1965年元月生，硕士研究生学历，任上海交通大学附属第六人民医院计算机中心主任。
上海交通大学医学院生物医学工程专业硕士研究生导师，苏州大学放射医学与公共卫生学院生物医学工程专业硕士研究生导师。中国医院协会信息管理专业委员会 （CHIMA）委员；中国医药信息学会（CMIA）委员；上海市医院协会信息管理专业委员会委员；中国医药信息学会上海分会常委；中国生物医药技术协会医药信息分会常委；《医疗卫生装备》杂志特约审稿专家。研究方向：①基于PACS电子病历的临床信息共享；②HL7/XML电子转诊相关技术及应用研究；③ 区域临床信息共享及协同医疗信息技术研究；④数字化医院的相关标准及实现技术。
近年来，先后承担上海市“十一五”重大科技项目、上海市科委自然科学基金项目、上海市经济信息委信息化专项基金以及院级课题多项。发表论文40余篇。
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