【言午怀乡】数据引导下的精准医改：打造关爱、健康、省钱的医疗服务

来源：HIT专家网    作者：许怀湘（言午怀乡）

【开栏语】许怀湘女士作为美国医学院协会首席政策分析师，长期从事医疗政策的分析研究，研究方向包括医疗支付政策、医院质量评估与奖惩制度、医疗改革等，有丰富的工作经验，履历资深。HIT专家网有幸邀请其开设专栏，在本文中她认为：通过数据分析可以更深入地理解中国医改所面临的难题，找出提升医疗服务和控费的“热点”，对大众的医疗服务需求进行进一步细分、定位，从而设计出更合理的分流路径，使医疗服务作为一个系统能更精准、更高效的满足大众需求。

与美国久负盛名的医疗机构、医疗技术和一线的专家、学者不相匹配的是美国在医疗系统国家评估中的表现。连续数年，美国公民基金会（Commonwealth Fund）对美国和一些OECD国家就医疗系统质量、可及性、效率、公平、人口健康和人均费用进行对比[i]。美国的人均医疗费用在各国中遥遥领先，但在其它方面的表现多是中等偏下。

为此，美国医疗改进研究院在2008年提出了提升医疗系统绩效的三重目标：在提升患者就医体验、提高人口健康水平的同时降低人均医疗费用。此号召不仅在美国国内获得广泛响应，也吸引了来自加拿大、英国、新加坡、澳大利亚等9个国家的医疗机构参与试点。

要实现关爱、健康和省钱这三重目标，归根结底要求医疗服务要更精准、更高效，智慧的选择有所为有所不为。随着医疗信息的全面电子化，数据分析可以在提升医疗服务精准性、服务效率上大显身手。美国全科医生布伦纳（Jeffrey Brenner）发现、分析、破解医疗使用“热点”的历程充分展示了数据分析在“精准”医改中威力。

在数据引导下发现正确的问题

质量管理大师戴明（Edwards Deming）曾说过“如果你不知道如何提出正确的问题，你就不可能有所发现”。正确的解决方案始于正确的问题定位，而数据分析是问题定位的强大助手。

布伦纳医生的发现之旅始于三家医院的医保数据，而这还要从一起枪击案说起[ii]。2001年二月的一个晚上，一位年轻黑人男子在位于新泽西州肯顿市的罗格斯大学校园附近被枪击。当布伦纳医生怀揣着听诊器和呼吸面罩跑到现场时，受害人还有体温和脉动，但警察没有采取任何的救助措施。布伦纳医生说服警察让其进入犯罪现场，对受害人进行了心肺复苏。但受害人最终因抢救无效而死亡。该男子随后被确认是罗格斯大学的学生。警察见死不救的行为引起当地民众极大不满。为平民愤，肯顿市成立了治安改革委员会，布伦纳是两位民众代表之一。

纽约市警察局局长威廉·布拉顿在90年代开创了绘制犯罪热点地图、据此配置警力的治安模式。布伦纳医生于是与当地主要医院交涉，获得三家医院的医保数据。布伦纳先把混乱的医保数据组织成可搜索的数据库，然后根据急诊严重伤害病例中受害人的居住地点绘制出犯罪热点地图。虽然布伦纳依据“热点”布置警力的要求因为警察工会的反对而无疾而终，但这一数据库为布伦纳了解肯顿市医疗服务打开一扇窗。

依据绘制犯罪热点地图的思路，布伦纳医生根据患者居住地计算出不同街区的医疗费用水平，然后运用彩色代码代表不同街区费用水平。在布伦纳医生的挖掘下，数据库里一个个的患者病案绘成色彩斑斓的医疗费用街区图。红色的医疗使用“热点”在地图上跃然而出，北门二号廉租公寓就是其中的“热点”之一。公寓内600多名居民在六年半的时间里花掉了1千2百多万的医疗费。

数据分析同时清晰的展现了医疗使用的不均匀性。在肯顿市，占总人口1%的医疗“大用户”花掉了30%的医疗费用，13%的“高消费”患者用掉了80%的医疗费，而90%的医疗服务花在了20%的患者身上。显而易见，提高医疗服务质量、控制医疗费用的重点在这些热点地区和热点人群上。

实时数据导航精准医疗

找出“热点”的优势之一是可以有的放矢的设计解决方案。在麦克阿瑟基金会的资助下，布伦纳医生带领团队，根据北门二号居民的反馈为其量身定制解决方案，试图通过便捷的医疗服务和预防性措施帮助居民保持健康，实现控费。举措之一是在公寓大楼里开设了门诊和检查室，门诊设有一名医生和一名护士，为居民就医提供方便。再有根据斯坦福开发的慢病管理模型对居民进行慢病教育，开设了糖尿病自我管理等培训。同时在公寓物业管委会的支持下雇用了专门的文体活动主管，为居民组织瑜伽、舞蹈等健身课，心里疏导方面的讲座、治疗等等。

针对慢病缠身的医疗“大用户”，布伦纳医生结合自身实践逐步摸索出了一套“妈妈式”服务模式。这一模式以全科医为核心，为患者提供护理、健康督导等上门服务，重点是与患者建立起长期的信任关系。布伦纳医生如此解释全科医在慢病管理中的角色“对大多数人来说，母亲可能是唯一一个可以敦促我们改掉坏习惯的人。因为她真心的关心我们，而且可以不厌其烦的唠叨一件事。如果想帮患者改掉坏习惯，不论是吸烟、酗酒还是不良饮食、缺乏锻炼，全科医生就得像老妈一样，不厌其烦的反复陈述一件事，有了效果后再进入下一个问题。”

利用肯顿市的医疗信息交换HIE（Health Information Exchange），布伦纳医生的团队对医疗“大用户”的健康状况进行实时跟踪，对用药、治疗情况进行监督并即时调整。与此同时，通过HIE及时发现潜在大用户，以便更及时的采取干预措施。比如HIE每日自动生成报告，列举出在过去半年中重复入院两次以上的患者，在对患者情况进行评估后，布伦纳的团队筛选出适合的服务对象，在患者出院前就与其接触，为出院后的全方位服务做准备。

数据分析是校准真理的法宝

俗话说失败乃成功之母。即便是精心设计的医改方案也未必能一步到位，通常要在实践中不断调整、改进，而数据是校准真理的法宝。比如布伦纳医生在北门二号公寓两年的尝试并没有实现大幅度的控费。进一步的数据挖掘让布伦纳及其团队不仅找出了失败的原因还对医疗控费有了更进一步的理解。

根据居民两年内医疗使用情况，布伦纳把北门二号的居民归为四类。“蓝色”居民一年到头不怎么去医院（在美国一般看医生不用进医院），没住过院，也没看过急诊。“黄色”居民一年平均看2到3个急诊，但没住过院。红色为“急诊常客”，一年平均看8次急诊，住院一次。紫色为住院“大户”，一年平均住三次院，看一次急诊。

虽然北门二号的医疗消费在肯顿市名列前茅，但公寓内的绝大多数居民（76%）实际上很少到医院“消费”。这些“蓝色”居民多生性乐观、合群、容易与人建立信任关系，并重视自身健康。“蓝色”居民是各种培训、健身活动的积极参与者和最大受益人。但因为“蓝色”居民原本医疗消费就很低，控费的空间非常有限。

医疗控费的重点是红色和紫色的医疗高消费人群。这个“帐”很容易算，在美国住院一次平均要1万美元左右，一次急诊在1千刀左右，而一次门诊在100刀左右。控制“大用户”的医疗费其关键不在于降低其所有的医疗使用，而是用低费用医疗服务来取代高费用医疗服务。比如通过门诊治疗对慢病进行控制以降低慢病的急性发作，门诊量可能上去了，但如果急诊、住院次数下来了，降低医疗总费用的空间很大。

问题是布伦纳团队组织的各种健康普及和预防措施是自由参与的，很难吸引到“红紫”群体。这也是两年尝试没能实现预期目标的一大原因。由于生理、心理方面的原因，这类居民常常足不出户，性格偏孤僻，有些甚至存在一定的心理问题。要想帮助这类居民，必须采取“主动出击”的模式，逐渐与其建立起信任关系。

虽然同属医疗“大用户”，“急诊常客”和“住院大户”又不尽相同，所需的干预措施也不同。“住院大户”很多是慢病缠身、久病不愈的老人。他们大多厌倦了久病，寻求改变的内在动力较强。对这类患者来说，最需要的是和蔼的护士能不厌其烦的叮嘱各种注意事项，并帮着协调日常治疗和用药。比较成功的干预措施包括上门服务，老人日间全托管PACE（Programof All-inclusive Care for the Elderly）等以全科护理、治疗协调为主导的服务模式。“急诊常客”年纪相对较轻，很多有吸毒、酗酒等不良嗜好，不少存在人格障碍、疼痛等问题。“急诊常客”中很多对生活自暴自弃，接受治疗常是神龙见首不见尾。对这类人来说关键的是要解决心理问题，他们更需要的是心理咨询。

虽然由于国情和疾病谱的不同，中国的医疗使用分布和美国可能大相径庭。但实现关爱、健康、省钱的三重目标是跨国界的。在中国社会未富先老的大背景下，医疗系统提高效率以便多产出少投入的压力将会更为迫切。中国的医院信息化在过去30年取得了长足发展，医疗信息的电子化为数据分析的应用以助力“精准”医改提供了可能。通过数据分析可以更深入地理解中国医改所面临的难题，找出提升医疗服务和控费的“热点”，对大众的医疗服务需求进行进一步细分、定位，从而设计出更合理的分流路径，使医疗服务作为一个系统能更精准、更高效的满足大众需求。

注：

[i] K.Davis, K. Stremikis, C. Schoen, and D. Squires. Mirror, Mirror on the Wall,2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally. TheCommonwealth Fund, June 2014.

[ii] AtulGawande. The Hot Spotters: Can We Lower Medical Costs by Giving the NeediestPatients Better Care? The New Yorker, January 2011.

作者简介

许怀湘，微博名：言午怀乡，美国医学院协会首席政策分析师，在美国获得公共管理硕士。主要从事医疗政策的分析研究，研究方向包括医疗支付政策、医院质量评估与奖惩制度、医疗改革等。美国医学院协会代表全美140多家医学院、400多家大型教学医院及其16万教职人员，8万医学院学生和近12万实习医生积极参与美国医疗立法和政策的制定。许女士出国前在国内获得生物医学工程专业硕士和电子工程专业学士，并曾就职于北京航天医学工程研究所，参与了载人航天医学监护与保障系统的研究测试，并参加了神州1-5号的发射任务。许女士曾在《世界医疗器械》杂志社任编辑，并兼任英文杂志《China Now: Medical Products》的副主编。从中国的载人航天到美国的奥巴马医改，始终不变的是颗充满好奇的中国心，和破万卷书、行万里路的人生追求。

 

【责任编辑：孙鹏】