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来源：HIT专家网 作者：孙卫
县域是我国公共卫生服务和全民健康管理的核心阵地，县、乡、村三级医疗服务网络承载着90%以上基层居民的日常健康保障工作。医保对县域医共体的支付也大多为打包付费，即总额预付+医院DRG/DIP+乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按人头付费，激励医疗卫生机构向保障居民健康转型。近年来，全国各地全面推进紧密型县域医共体建设，在医疗资源整合、分级诊疗落地、基层就医提质等方面取得显著成效，但信息化建设并没有从互联互通、互联共享上升到智联共管的新高度，信息平台建设滞后成为制约全面健康管理落地的瓶颈。
现阶段县域人口健康信息平台大多已经具备了互联互通、互联共享的功能，在检查检验结果互认共享、慢病管理、分级诊疗和双向转诊等方面发挥了重要作用。但由于没有独立、统一、专属的全域健康管理平台，依然存在各类居民健康医疗数据分散沉淀在不同系统，缺乏统一归集、清洗、分析、应用的载体，导致基层健康管理长期存在“数据无用、筛查盲目、干预笼统、签约虚设、转诊脱节”等问题。从居民健康管理角度看，远未达到智联共管的水平。
与此同时，传统家庭医生签约服务普遍流于形式：多数地区仅完成签约登记，未向签约医生开放居民完整健康档案权限，医生无法实时掌握居民动态健康数据，难以开展针对性健康干预；居民突发健康异常、指标超标、慢病恶化、急危重症等关键信息，无法第一时间推送至签约医生，社区、医疗机构的健康管理工作无法衔接，难以形成完整的健康管理闭环。
综合以上问题，结合对部分县域医共体的实地调查研究，从“以居民健康管理为中心”的理念出发，本文提出独立健康智能管理平台搭建、 全域标准化数据归集、智能精准人群筛选、个性化医学干预生成、签约医生权限赋能、多方闭环联动六个核心维度，真正实现县域（区域）健康信息平台从互联互通、互联共享到智联共管的升级迭代，促使县域（区域）健康管理从“粗略覆盖”向“精准化全周期”的转型升级，切实助力健康管理能力提升，助力实现从以疾病诊治为中心向以健康管理为中心的根本转变。
县域医共体信息化建设存在的主要问题
从实际应用效果来看，当前县域医疗信息化与健康管理工作存在六大具体、但可解决的核心问题，而这也是本次平台升级迭代的重点攻坚方向。
第一，顶层设计理念未及时更新，设计功能与任务目标不匹配。现有平台多是在原有医院信息系统的简单扩展或与县域人口健康信息平台的连接，围绕各项诊疗业务活动展开，以完成业务流程为闭环，实现信息互联互通和共享，同时兼备一定的健康管理功能。这种功能定位的信息平台，显然难以承担为区域内居民提供全方位全周期健康医疗服务、维护和提升居民的健康水平的重任，无法满足全域健康智能管理的需求。
第二，无专属健康管理核心载体，疾病诊疗与健康管理没有形成完整闭环。县域现有系统均为诊疗业务导向，没有独立的全域健康管理平台作为核心枢纽。健康体检、门诊病历、住院病案、影像检查、生化检验、慢病随访、疫苗接种、康复记录等核心健康数据虽有归集但无后续追踪管理，无法形成健康管理闭环。
第三，健康筛查粗放随意，精准管理缺失脱节。医院体检报告仅有提醒，无后续追踪。基层健康管理仅依靠人工分类，简单将老年人、慢病患者划为重点人群。没有依托海量健康数据精准识别高危、亚健康、潜在患病和慢病失控人群，无法对不同健康风险等级的居民进行分层分类管理。干预措施千人一面而无针对性，无助于实现公共卫生个性化管理。
第四，无智能干预体系，健康管理流于形式。仅具备数据记录功能，不具备数据分析、风险研判、方案生成能力，更无数据和任务分发功能。基层医务人员只能依靠个人经验开展健康指导，缺乏标准化、科学化、个性化的医学干预意见，健康宣教、慢病管控、风险干预缺乏专业性和精准性。
第五，家庭签约医生职能虚化，赋能机制缺失。签约服务仅停留在纸质或线上登记层面，系统未设置档案定向授权功能，家庭医生难以向签约者提供常态化、个性化、实时化的签约服务。签约医生找不到必须及时干预的对象，而需要干预的居民对自己的健康问题浑然不觉或不以为意。
第六，多方联动割裂，健康闭环尚未形成。居民个人健康数据异常预警、主动管理渠道缺失；区域平台无实时预警推送功能，签约医生更无随时获取管理对象健康指标变化的权限；社区、村卫生室、县级医院之间无联动机制，居民健康问题出现后，无法实现“个人感知、医生介入、机构诊疗、社区随访”的闭环管理。
搭建全域健康智能管理平台，并非排斥已有的人口健康信息平台，而是在后者的基础上建设独立的、以健康智能管理为核心功能的信息平台。该平台以标准化全生命周期健康档案为核心，实现全域数据归集、智能精准管控、签约医生赋能、多方闭环联动，使全方位全周期健康管理真正落地到具体的业务场景。如果是新建区域人口健康信息平台，则应一并搭建全域健康智能管理平台。
（一）搭建独立全域健康智能管理平台，回归健康管理初心
新建全域统一健康管理智能平台，作为全域健康管理工作的唯一中枢载体，独立于诊疗、结算、行政系统之外，专门承载居民健康数据更新、人群筛查、风险预警、健康干预、签约服务、闭环管控六大核心业务。
不同于传统区域人口健康信息平台，全域健康智能管理平台的核心是以居民个人健康管理为核心，通过设立“待管平台”，把需要干预或关注的每个个体健康问题和个人逐一列出并及时推送给签约家庭医生或所在社区（社区卫生服务中心、站，乡镇卫生院、村卫生室），向其下达主动干预的任务指令，同时对全域相关医疗保健机构开放。有健康问题的居民无论出现在区域内哪个机构，待管平台都会主动提示，确保区域内所有具备资质的专业医生都能解决这一健康问题。当相应健康问题得到解决，该个体退出待管平台。退出待管平台的标准是相应健康问题得到妥善处置，而与谁是干预主体无关。干预主体得到相应工作量的补偿，不会推诿扯皮。例如确定双向转诊是否成功，取决于转诊对象的干预措施是否落实，是否真正解决其健康问题，而非转诊对象是否在预先设定的机构或医生就诊，接受康复或管理。平台具备统计汇总功能，对全域健康管理的效率质量始终有坚实精准的数据支撑。
（二）全域标准化数据归集，搭建个性化健康管理数据底座
在已有的人口健康信息平台基础上，进一步扩大数据采集范围，提升数据治理水平。统一制定县域健康数据录入、归集、清洗、存储的标准化规范，统一所有医疗数据字段、指标单位、诊断标准、记录格式，对接到全域所有医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的诊疗系统、体检系统、检验系统、影像系统、公卫系统，以及村卫生室（卫生服务站）的诊疗系统等等，实现所有诊疗记录、影像检查、生化检验、慢病随访、用药记录、住院康复、疫苗接种、健康体检、健康监测数据的100%自动归集。
平台实时同步居民每一次就医、每一项体检指标、每一次随访记录，动态更新个人电子健康档案，形成一人一档、终身可用、全程可溯、真实完整的标准化健康数据台账，彻底解决数据碎片化、标准不统一、归集不全面的问题。
（三）依托大数据智能算法，精准分层筛选重点管理人群
平台搭载全域居民健康风险智能筛查模型，基于归集的全域标准化健康数据，自动对全县居民进行分级分类精准筛选，替代传统人工粗放分类模式。
系统可根据血压、血糖、血脂、肝肾功能、影像异常、既往病史、家族病史、年龄、生活习惯、随访记录等数十项核心医学指标，自动划分四类管理人群：一是健康稳定人群，实行常态化常规监测；二是亚健康高危人群，实行风险预警干预；三是慢性病确诊人群，实行精细化专项管控；四是重症康复、高风险患病人群，实行重点专人监护。
平台自动标记人群标签、生成风险等级台账，精准锁定需要重点干预、重点随访、重点监测的目标人群，杜绝健康管理“一刀切”的粗放模式，让基层健康管理工作靶向清晰、精准落地。
参照医院危急值管理模式，需干预人群自动进入待管平台，并推送给签约家庭医生或主管机构。对已经妥善处置的人群，则退出待管平台；对管理缺失或间断、管理效果不佳的个体将再次回归待管平台，提醒家庭医生及健康管理机构及时介入。
（四）智能生成个性化医学干预方案，实现科学精准管控
基于精准人群筛查结果，平台结合国家公卫规范、临床诊疗指南、慢病管理标准，自动生成个性化、标准化、可落地的健康干预意见，彻底解决人工干预不及时、不规范、不精准、不专业的问题。
针对高危亚健康人群，系统自动推送饮食调整、运动指导、作息规范、定期筛查等预防性干预方案；针对高血压、糖尿病、高血脂等慢病患者，根据指标波动情况，动态调整用药提醒、复查周期、饮食禁忌、运动方案、随访频次；针对术后康复、大病初愈人群，生成专项康复训练、指标监测、居家护理干预计划；针对老年人、孕产妇、儿童等特殊人群，生成专属健康养护、体检筛查、安全防护方案。
所有干预方案均基于居民真实健康数据生成，贴合个人健康状况，具备极强的医学科学性和实操性，为基层医务人员、家庭医生提供标准化工作依据，帮助其提升业务能力和水平。
（五）建立健康档案定向授权机制，全面升级家庭签约医生职能
平台建设创新居民健康档案签约授权机制，彻底激活家庭医生签约服务价值，从根本上提升签约医生服务职能。
居民与家庭医生签约需要加入无条件向签约医生开放个人健康档案条款。签约完成后，平台自动将个人全生命周期健康档案定向开放授权给对应签约家庭医生，及时推送签约者最新的健康变化情况，以便签约医生随时掌握，及时介入。
平台设置健康状况异常值实时推送机制：当签约居民出现体检指标超标、慢病指标异常波动、新增异常病灶、长期未复查、随访脱管、大病住院等健康问题时，系统自动预警并第一时间推送至对应签约家庭医生。医生可主动介入，酌情提前干预、电话随访、上门服务，将传统“居民有病就医”的被动服务，转变为“医生主动管健康”的主动服务。从根本上消除家庭医生作为健康管理者却无法及时知晓签约对象出现重大健康问题的窘况。
此外，平台为签约医生搭建专属工作后台，整合随访登记、干预方案推送、健康宣教、档案更新、风险研判、双向转诊功能，全面赋能基层全科医生，让家庭医生成为居民全周期健康的“专属管理人”，彻底解决签约服务形式化、无实质服务的问题。同时，对家庭医生的工作效率、质量和数量进行汇总统计，供考核评价之用。
（六）构建居民－医生－医院－社区四维健康管理大闭环
依托全新平台的数据归集、智能预警、授权服务功能，最终建成个人自主管理、家庭医生精准干预、医疗机构诊疗支撑、社区常态化管护的全域健康管理闭环体系。
从居民端来看，居民可通过移动端查询个人完整健康档案、体检报告、风险评估结果、医生干预方案，自主参与健康管理，接收健康提醒，配合随访与治疗；从家庭医生端来看，依托授权档案和智能预警，实时掌握居民健康动态，提前并持续干预健康风险、开展精准随访、提供个性化健康服务；从医疗机构端来看，医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）可依托平台数据，为重点人群提供精准诊疗、复查、康复指导，实现双向转诊、上下联动；从社区（村卫生室）端来看，基层网底人员承接常态化随访、健康宣教、基础监测工作，落实落地各项健康干预措施。
四方主体互联互通、智联共享、业务联动，实现居民健康问题“早发现、早预警、早干预、早诊疗、早康复”，彻底打通区域全域健康管理最后一公里。
平台建设的实践价值与应用成效
（一）实现健康管理专业化、标准化、精准化
区域健康智能管理平台以居民健康管理为中心，彻底改变了传统以业务流程为中心、以人工经验为抓手的健康管理模式，以全域标准化数据为基础、智能算法为支撑、医学指南为依据，实现人群筛查精准化、干预方案个性化、介入及时连续化、健康服务标准化，大幅提升县域基层健康管理的专业性和科学性。系统预警或家庭医生及时介入，解决了因个人忽略体检异常值、小毛病不在意而引发严重后果的问题。
（二）彻底激活家庭医生签约服务核心价值
档案授权、实时预警、智能赋能机制，彻底扭转了家庭医生“签而不约、约无服务”的困境，全面提升签约医生的服务能力和履职积极性，让签约服务真正落地，构建起基层首诊、主动管护的健康服务体系。
（三）构建全域一体化健康管理闭环体系
平台打通个人（家庭）、医生、社区、医疗机构的信息壁垒和业务壁垒，形成全流程、不间断、闭环式的全生命周期健康管理体系，真正实现从疾病治疗向健康预防、全程管护的战略转型。
（四）夯实全域健康社区建设数字根基
平台下沉精准化、智能化的健康服务至基层网底，补齐村、乡两级健康管理短板，有效降低县域慢病发病率、重症复发率、疾病漏诊率，持续提升基层居民健康水平，切实增强群众健康获得感。
结语
区域健康管理的核心痛点不在于硬件设备缺失，而在于无专属全域健康智能管理平台、无完整数据归集体系、无精准智能干预机制、无有效的签约赋能机制、无完整健康管理闭环机制。本文建议搭建的全域健康智能管理平台，突破了传统诊疗系统的功能局限，通过一系列创新举措，彻底重构区域基层健康管理模式。
依托该智能平台，县域（区域）健康医疗工作将能真正落实“以人民健康为中心”的发展理念，让家庭签约医生成为基层健康管理的核心主体，让数据赋能精准健康服务，让全域闭环健康管理落地见效，全方位、全周期守护域内居民身体健康，为健康中国战略落地提供坚实的数字化支撑。
【作者简介】
孙卫，原厦门市卫生健康委员会副主任，厦门大学公共卫生学院客座教授，硕士生导师。WHO访问学者，美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院医院财务与管理中心博士后研究人员。曾任联合国驻东帝汶临时过渡当局民事官员。
中国卫生信息与健康医疗大数据学会区域卫生健康档案专委会副主任委员，厦门市卫生健康信息学会会长。
我国第一个完整的区域卫生信息化项目“厦门市民健康信息系统”的主要设计和建设者之一。
曾发表《改进医疗费用支付方式 破解“看病贵”难题》《基于大数据的新一代智能区域人口健康信息平台》《从行业创新变革角度看公立医院改革》等论文多篇。编辑出版《医院经营管理》《构建新型卫生健康信息生态体系——信息化助力全方位全周期保障人民健康》《区域卫生信息化建设实践》（第一副主编）。
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