【CHIMA2019】县域医共体“浙江样板”

来源：HIT专家网    实习记者：边晓星

【编者按】

7月5日，在CHIMA 2019大会上，浙江省卫生健康委员会巡视员马伟杭发表了题为《扎实推进县域医共体建设，建立整合型医疗服务体系》的演讲，全面介绍了浙江省统筹推进县域医共体建设的思路和进展。马伟杭在演讲中提到，浙江省建设了全民健康信息平台，来实现医共体信息的全面贯通。

浙江省为什么要强势统筹推进县域医共体建设？

马伟杭表示，目前医疗资源配置的矛盾和短板依然存在，并主要表现为医疗资源总量不足、医疗结构配置存在问题、医疗服务体系碎片化、医疗体制机制性问题得不到解决等方面。

四项创新，建立以人为本的医疗服务模式

“针对以上问题，我们需要在四个方面进行创新。”马伟杭谈道，一是医疗体系创新，要重新构造一个医疗健康服务的生态系统，不同医疗机构之间是紧密联系、互相协作的；二是医疗服务的组织创新，要重组医疗健康服务的提供机构，在医院之外推广新的医疗机构形式；三是医疗机制创新，即重建医疗健康服务的政策制度，包括分级诊疗制度、全科医师制度等；四是医疗服务创新，重塑医疗健康服务的模式，从纯医院的医疗服务，转向院前、院中、院后的基于医疗和预防并重的服务。

在谈及未来医疗改革的要求时，马伟杭表示：“医疗改革的第一推手就是以人为本的一体化医疗卫生服务模式，也就是我们经常讲的整合型医疗卫生服务模式。这其中的很多日常工作我们都在做，但没有很好地加以系统整合。整个医疗服务应当建立一个闭环体系，这个体系应该是功能明晰、分工明确、层级明了的，应该是连续、闭合、便捷的，应该是医防融合、业务协同的，应该是基层稳、基础强的，应该是一个有力支撑分级诊疗的体系。”

整个医疗卫生服务应该围绕着“人的健康”展开，让家庭和基层机构之间形成有机的联系。整个体系应该具有以下特征：第一是理念互通，秉承“以人为本、以健康为中心”的理念；第二是资源融通，人、财、物、信息和管理五要素相互融通；第三是业务协同，医疗服务是同质化的，整个服务协同一致；第四是医防结合，贯彻以健康为先、预防为主的方针；第五是让医保形成总额管理、结余留用、超支分担的机制；第六是机构一体，但整体中有公认的分级。

两步走，完成强基层医疗卫生体系整合

“这样的组织医疗服务体系在我国已经进行了比较长时间的探索。”马伟杭如是说，接着他谈到了浙江省在这方面的实践，浙江通过‘双下沉、两提升’，分两步走开启了强基层医疗卫生体系整合。第一步是从2012年到2016年，浙江以城市的医疗资源作为载体，实现了从城市到县乡级的医疗资源下沉；第二步是从2017年到现在，以县域医共体建设为载体，努力建设从县级到整个县域级的强医疗体系。

具体而言，第一步工作的实施包括与县级政府签订协议，建立相关组织机构，实行财政专项，对信息实行全面托管、重点托管或特色托管，从而使浙江的城市医院和县级医院的管理团队能够在诊疗方案、健康数据、信息体系、质量考核上实现统一。县级医院和城市医院之间建立起了技术、管理、人才、信息、资金、文化的纽带。第二步工作在强县级的基础上，再实现县级医院和乡镇卫生院资源的完全整合，形成一个县域医共体。这样就把从城市到县、到乡镇、到村庄的整合型医疗服务链条打通了，整个医疗体系的框架搭成了。

“浙江在2017年开始建设试点，有11个试点县，我们把39家县级医院和170家乡镇医疗机构整合成了27个医共体。”马伟杭介绍道，在这些医共体当中，提出了“三统一、三统筹、三强化”的试点目标。“三统一”指的是机构设置、人员招聘使用、资源配置是统一的；“三统筹”是指财务管理、医保支付、信息共享是统筹的；“三强化”则分别是分级诊疗、家庭医生签约和公共卫生服务的强化。

改革的成效有以下几点：第一，改革了政府部门之间的治理体系，明晰了更广泛的职责，政府进行宏观管理，充分放权给下级医院；第二，通过规划机构设置，重组了服务体系，一个区内设置两到三个医共体；第三，保留医共体内医疗机构的法人资格，设置法人代表为牵头医院院长，把权利进行了有机整合，实现了组织架构的扁平化。在此基础上，深化商业联动改革，激发相应机构的能力。

“通过试点运行，基层医疗机构的服务能力得到了提升，群众对基层医疗服务更加信赖，试点地区的医保支出也得到了比较好的改善，医共体的改革获得了很好的口碑。”在谈到改革成效时，马伟杭如是说。

医共体建设的六项内核与六个关键

“目前，浙江有70个县开展医共体建设，将218家县级医院和1100家乡镇卫生院整合成了161个医共体。无论是在信息化阶段，还是统筹阶段，这项改革都是革命性的，必须出台更多的配套政策。”

马伟杭把这一系列配套政策的内核简称为“一二三四五六”。在体系重建上，要强调“一体两层次”，即县乡医疗机构融为一体，但是保持着两级的功能定位。在制度的供给层面，提出了“三医四机制”，即医疗、医保、医药改革必须联动，要建立医保支付、价格调整、药品供应和人事薪酬的新机制。在运行保障上，要实现“五中心六统一”，在医共体成立后要建立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息中心，要统一能源使用、资产运行、物资采购、信息化建设、财务管理和绩效管理。

“为了保证改革的顺利推进，我们实行了年度重点工作的清单式管理。”马伟杭介绍道，“我们把改革分成了11项工作任务，然后提出了55条重点，每个月都有进度检查，并对存在的优点和不足进行盘点和改进。我们已经对一些专班制度和联系制度实行了全面推进。”

马伟杭强调，改革的关键有六个方面。首先是要理清“三张清单”来明晰各级的职责。这三张清单分别是：医共体管委会与具体承担任务的卫健部门的职责清单、卫健部门和医共体之间的权力和责任清单、牵头医院和下属成员单位之间的管理和部门功能层级定位清单。有了这三张清单，改革工作才能有序地推进下去。

其次，在改革当中要强化“三个一”的关系，加快独立机构的整合。这“三个一”分别是：医共体的总院和分院只有一个法人代表，法人代表机构承担相应的责任；一个医共体的所有药品耗材采购都应该是用一个采购账户，其他全部取消；一个医共体医保支付只能对应一个协议单位，医保和医共体必须紧密对接。

第三，在改革中要探索“三池建设” ，即调价资金池、分配资金池和基层人才池 。首先建设调价资金的缓冲期，退费和调价同步进行，调出的价格先放在资金池里，医院根据价格调整情况取用；其次，建立分配资金平衡制度，把统筹医共体业务收入和财政补助的一定比例资金拿出来，放在资金池里，通过对医共体总院和分院的考核和评估，让总院和分院在经济上实现更好、更快地融合；最后，加强基层队伍的建设和人才的培养。通过在县里统一培训人才，然后统筹使用，建立基层队伍的人才制度。

第四，改革要聚焦“三个难点”。这三个难点分别是：（1）全员岗位管理和绩效工作的建立；（2）医保基金的总额预算管理、结余留用和超支分担工作的推进；（3）鼓励民营医院参与，促进多元办院的发展。

第五，要制定病种的清单，为分级诊疗制度建立基础。在基层要建立基层首诊机构清单，在县级要建立县级医疗机构清单。通过医疗医保各方面的沟通、基层技术水平和服务水平的提高，使病人能够在身边得到高质量的服务。

第六，全面推进信息化，为医共体赋能。要实现“三贯通”，即医共体内信息贯通、医共体之间信息贯通以及医共体与省市平台信息全面贯通。贯通的基础是医疗业务和健康业务信息的贯通，机构之间运行的贯通和整个管理的贯通。“为此，浙江省建设了全民健康信息平台，来实现医共体信息的全面贯通。”马伟杭介绍道。

“改革最终达到的目标就是基本医疗服务能力强，重构整合型的医疗卫生服务体系，是深化改革的要求，是新时代的要求，也是老百姓的要求。”马伟杭最后总结道，“所以我们要共同努力，把这项工作做好，为健康中国的建设贡献一份力量。 ”（根据录音摘编整理，未经本人审阅）

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【责任编辑：谭啸】