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国家医保局制定实施15项信息业务编码标准,2020年将实现全国医保系统“一码通”

来源:HIT专家网     编辑:孙鹏

日前,国家医保局网站发布国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号),正式公布了医保“两定”机构及人员分类与代码、医保系统单位及工作人员分类与代码、医保病种分类与代码、医保结算清单等11项信息业务编码规则和方法。至此,国家医保局组织研究制定的15项医保信息业务编码标准全部完成。

据了解,国家医保局积极推进全国医保系统的标准化和信息化建设工作,是以制定全国统一医保信息业务编码标准为突破口。2018年7月,在国家医保局挂牌成立后不久,即专门成立国家医保局网信领导小组,召开医保信息化工作启动会,全面启动医保信息业务编码标准的研究制定工作。8月,国家医保局局长、网信领导小组组长胡静林亲自主持召开医保信息业务标准专家座谈会,强调要按照统一决策部署,将医保业务标准制定工作作为首要任务,为建设全国统一的医保信息系统打下良好基础。

2019年6月,国家医保局首先完成了医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等4项信息业务编码制定工作,并在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口,开放数据信息采集渠道,以实现信息业务编码标准的动态维护。按照先试点完善、再推广普及的方式,国家医保局前期重点开展4项信息业务编码标准的测试使用,及时总结经验做法,为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。

2019年6月27日,国家医保局网站发布了国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知(医保发 [2019] 39号)。《医疗保障标准化工作指导意见》(简称:《指导意见》)明确,我国医疗保障标准化工作的主要目标是建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制,形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。现阶段具体有两个目标:一是到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。二是在“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

下一阶段,国家医保局将选择部分地区启动信息业务编码的应用测试工作,验证相关信息业务编码和数据库在日常医保管理工作中的兼容性和适用性,以便进一步完善编码数据库,优化动态维护流程,逐步实现15项信息业务编码标准全国落地应用。按照《指导意见》规划目标,预计到2020年,将实现全国医保系统和各业务环节“一码通”,从而全面发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

附件1:

医保疾病诊断和手术操作等4项信息业务编码规则和方法

一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法

(一)疾病诊断编码规则

ICD-10医保版编码的前3位为“类目”,由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类;第4位为“亚目”,用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分;第5、6位为“延拓的区分码(条目)”,用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。疾病诊断编码主要结构见图1。

图1 疾病诊断编码主要结构

(二)手术操作编码规则

ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成,前2位为“类目”,代表手术章节;第3位为“亚目”,代表手术大类;第4位为“细目”,代表手术大类的细分;第5、6位为“延拓的区分码(条目)”,代表具体手术操作名称。手术操作编码
结构见图2。

图2 手术操作编码主要结构

(三)中医诊断编码规则

中医诊断编码使用“95国标”,包含中医病名和中医证候名编码,均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。中医病名和证候名编码结构见图3。

图3 中医病名和证候名编码结构

二、医保药品编码规则和方法

(一)西药编码规则

西药编码分6个部分共23位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分是西药药品识别码,第2部分是西药药品类别码,第3部分是西药药品名称码,第4部分是西药药品剂型码,第5部分是西药药品规格包装码,第6部分是西药药品企业码。西药编码结构见图4。

图4 西药编码结构

第1部分:西药药品识别码,用1位大写英文字母“X”表示。

第2部分:西药药品类别码,对西药自然属性进行分类的代码,采用层次代码结构。根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分,分为4个层级,共5位。其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示,第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示,第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。

第3部分:西药药品名称码,西药药品名称采用中文通用名称(不含剂型),原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。西药药品名称码由药品名称拼音首字母码和药品名称码两部分组成,共4位。其中药品名称首字母码用1位大写英文字母表示,药品名称码用3位阿拉伯数字表示。

第4部分:西药药品剂型码,西药药品剂型除个别使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)中规定的剂型外,均为药品注册的剂型。西药药品剂型码由剂型类别码和药品剂型码2部分组成,共4位。其中剂型类别码用1位大写英文字母表示,药品剂型码用3位阿拉伯数字表示。

第5部分:西药药品规格包装码,药品规格为药品注册批件的规格,药品包装为药品补充申请批件的包装。西药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成,共4位。其中,规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示,包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。

第6部分:西药药品企业码,药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。西药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。

(二)中成药编码

中成药编码分5个部分共20位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分是中成药药品识别码,第2部分是中成药药品类别码,第3部分是中成药药品名称码,第4部分是中成药药品规格包装码,第5部分是中成药药品企业码。中成药编码的结构见图5。

图5 中成药编码结构

第1部分:中成药药品识别码,用1位大写英文字母“Z”表示。

第2部分:中成药药品类别码,根据中成药功能主治划分,采用层次分类结构,分4个层级,共5位。其中,第1层功能主治采用1位大写英文字母表示,第2层功能主治分类采用2位阿拉伯数字表示,第3层功能主治分类采用1位大写英文字母表示,第4层功能主治分类采用1位大写英文字母表示。

第3部分:中成药药品名称码,中成药药品名称采用中文通用名称(含剂型)。中成药药品名称码由药品名称首字母码和药品名称码2部分组成,共5位。药品名称首字母码用1位大写英文字母表示,药品名称码用4位阿拉伯数字表示。由于中成药药品名称中包含品种剂型,故不再对中成药剂型另行赋码。

第4部分:中成药药品规格包装码,药品规格为药品注册批件的规格,药品包装为药品补充申请批件的包装。中成药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成,共4位。其中规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示,包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。

第5部分:中成药药品企业码,药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。中成药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。

三、医疗服务项目编码规则和方法

医疗服务项目编码分4个部分共15位,通过阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分为行政区划编码,第2部分为基础编码,第3部分为项目分解编码,第4部分为项目加收编
码。医疗服务项目编码结构见图6。

图6 医疗服务项目编码结构

第1部分:行政区划编码,采用国家标准行政区划代码前两位编码,用“00”表示国家统一的医疗服务项目,用“11”、“12”等表示相关省份的临时医疗服务项目。

第2部分:基础编码,采用《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》(2007年修订)版编码,用9位阿拉伯数字表示。

第3部分:项目分解编码,按照医疗服务项目内涵规定可分解的非收费项目的识别码,用2位阿拉伯数字表示。

第4部分:项目加收编码,对医疗服务项目补充收费的附加标识码,用2位阿拉伯数字表示。

四、医保医用耗材编码规则和方法

医保医用耗材编码分5个部分共20位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码,第2部分是分类码,第3部分是通用名码,第4部分是产品特征码,第5部分是生产企业码。医保医用耗材编码结构见图7。

图7 医保医用耗材编码结构

第1部分:耗材标识码,用1位大写英文字母“C”表示。

第2部分:分类码,根据医用耗材学科、用途、部位、功能划分,用6位阿拉伯数字表示。

第3部分:通用名码,创建全国统一的医保医用耗材通用名码,用3位阿拉伯数字表示。

第4部分:产品特征码,根据耗材材质、规格等特征赋予的代码,用5位阿拉伯数字表示。

第5部分:生产企业码,依据医疗器械注册证或备案凭证为耗材生产企业赋予的唯一代码,用5位阿拉伯数字表示。

附件2:

医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法.docx

附件3:

医疗保障基金结算清单.pdf

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【责任编辑:孙鹏】

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