【郑西川专栏】CPOE与临床医护协同

CPOE系统应用对临床工作流程的影响是双面的。医疗机构要在临床医疗中降低医疗差错，减少不合理用药，形成病人完整的临床健康文档记录，CPOE系统是必不可少的工具。然而更为精确的临床信息记录并不意味着临床信息的充分共享和在医疗流程中充分发挥作用。对临床医生护士的在病人临床诊疗活动协同流程分析，运用工程化的方法增强CPOE系统的可用性，能够避免临床医疗医护协同在引入电子化系统后潜在的风险。

【CPOE系列之五】

CPOE与临床医护协同

作者：上海交通大学附属第六人民医院    郑西川      来源：HIT专家网

我们应用了多种方法分析电子化医嘱对医生护士医疗协同的影响。具体包括：电子医嘱实施过程中对医生/护士正规和非正规的访谈；病人医疗记录电子文档形成过程中人工干预时机及问题的调研；医生和护士各自医疗流程以及协同医疗活动的调查分析；手工医嘱文书分析。

此外，我们还收集了在院病人 CPOE（医生电子医嘱，Computerized Provider Order Entry）实施前医生的手工纸张病历以及申请单，跟踪了这些申请单在各个相关部门的流转流程，同时对纸质医嘱和申请单的质量进行了分析。

1、分析

纸质医嘱情况下，医嘱由护士进行计算机录入。医生在医嘱本上书写医嘱并签字，医生医嘱书写并未包括规范医嘱所要求的所有要素（用药途径、剂量、频次、时间等等），纸质检查申请单情况更加糟糕，几乎所有申请单都存在项目不全情况。为了应付各种医疗检查，护士在输入医嘱后，需要对病人纸张医嘱进行转抄，以满足相关检查评审要求。即时如此，仍存在检查申请单开具时间以及签名不清楚等问题。

电子医嘱录入情况下，医生通过CPOE软件完成医嘱录入，软件系统事先对药品用法、频次等进行了预设，医生只要进行简单选择就可以了。而且所有医嘱的开具时间以及电子申请单申请时间计算机自动生成，通过应用CPOE软件，可以消灭大部分医嘱书写不规范问题，防止由此带来的医疗差错。随着CPOE在医院实施应用的深入，医生可以定制各种标准化的套餐医嘱，有利于规范医生的医疗行为。将各种用药、检查检验规则与CPOE软件相结合，可以促进医院整体医疗质量提高。当然这取决于各种临床诊疗软件的进一步集成。CPOE与诊疗知识库相结合支持临床决策将成为今后临床信息化建设的热点。

2、结果

2.1 纸质医嘱时的医护协同流程

纸质医嘱情况下的医生护士协同诊疗流程如图1所示。手工医嘱环境下，整个诊疗过程中，护士可随时与医生沟通讨论病人诊疗处置医嘱以及病人护理方案。这构成了临床诊疗护理信息同步的基础。整个流程中，医生和护士之间的沟通支持医嘱及各种申请单下达与修改协同工作。在纸质医嘱情形下，医生-护士在病人临床诊疗流程中的合作是分布式医疗决策形式的。临床医生进行医疗决策，并以纸质医嘱形式通知护士，护士再按照病区的具体情况进行时间精确安排，下达医嘱安排病人检查检验等。