新版三级医院评审标准实施细则发布，须信息化提供全面支持

来源：国家卫生健康委

【编者按】

2021年10月21日，国家卫生健康委办公厅发布关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知。作为《三级医院评审标准（2020年版）》的配套文件，《实施细则》是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据。

从《评审标准》与《实施细则》的具体要求来看，三级医院评审离不开信息化的全面支持。

1.评审方式重视信息化手段，推动各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。

2.重视医院上报数据的真实性、准确性。《实施细则》要求：医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据；所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比进行惩罚性扣分，错误数据占比10%（含）以上将不予通过。

3.强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。《实施细则》指出：传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要，利用信息化手段快速准确的获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件。医院信息平台应能够提供医疗质量管理与控制工作所需的数据信息。

4.重视信息安全与隐私保护。《评审标准》与《实施细则》明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，要依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，从组织结构、责任分工、安全管理范围、信息访问权限、应急处置方法等方面建立制度体系，从信息产生、传输、存储、交换、调阅等各个环节，对用户身份识别、用户鉴权、网络入侵监测等方面进行安全管理，建立应急响应机制，定期评估信息安全风险，定期开展信息安全应急演练。

《通知》指出，各省级卫生健康行政部门可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《实施细则》进行调整，报国家卫生健康委备案后施行。

国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知

国卫办医发〔2021〕19号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委印发了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。为指导各地充分理解和掌握《标准》，运用《标准》做好医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》）（可从国家卫生健康委网站下载）。现印发给你们，请你们参照执行。

《细则》是评审标准配套文件，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据，各省级卫生健康行政部门可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》进行调整，报我委备案后施行。

《卫生部办公厅关于印发〈三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）〉的通知》（卫办医管发〔2011〕148号）、《卫生部办公厅关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知》（卫办医管发〔2012〕67号）、《卫生部办公厅关于印发三级肿瘤医院、三级眼科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知》（卫办医管发〔2012〕144号）自本通知印发之日起废止。

国家卫生健康委办公厅

2021年10月9日

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读

来源：国家卫生健康委医政医管局

一、为什么要制定实施细则？

为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。

二、《细则》的主要内容？

《细则》是对《标准》的解读和细化。一是明确了评审结果判定要求。明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。二是对《标准》的使用方法进行说明。要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。

三、如何使用《细则》？

各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。同时，做好相关数据的统计、分析、评价和利用，按照有关部门的要求报送相关数据信息。各卫生行业组织和各级各专业质控组织要认真学习掌握《细则》，充分发挥自身优势，加强培训指导，为医院评审工作提供专业技术支持。

【责任编辑：陈曦】