南京鼓楼医院集团宿迁医院：打造医保监管新范式

来源：HIT专家网供稿：南京鼓楼医院集团宿迁医院

南京鼓楼医院集团宿迁医院（以下简称：宿迁医院）是江苏省宿迁地区三级甲等综合医院，职工2000多人，其中高级职称464多人，硕博学历人数超过400人；拥有6个江苏省临床重点专科及31个宿迁市临床重点专科。

近年来，医保支付方式改革深入推进，医保基金监管常态化，医院必须科学主动开展医保支付合规监测，同时保障医疗服务的质量与安全。过去，宿迁医院主要依赖人工抽查审核、HIS系统直接嵌入部分规则等方式，人工负荷大、效率不高，且难以全面覆盖所有医疗业务过程的潜在合规风险。

破局：引入“智慧大脑”，为医保监管装上“火眼金睛”

为破解传统手工模式带来的医保合规风险这一难题，经审慎考察与选型，宿迁医院引入了“医保基金智能监管系统”。但在实施过程中，需要克服技术与临床深度融合带来的一系列挑战。

挑战一：数据治理。系统上线的首要难点是数据治理，需打破HIS、EMR、PACS等系统壁垒，实现高质量数据拉通；并基于临床路径构建精准的AI风控模型，以平衡监管灵敏度与误报率。

挑战二：流程重塑。实施该系统更深层的挑战在于，需要进行业务流程重塑，并需相关业务人员配合。例如，由于系统嵌入诊疗全流程而非事后稽查，医务人员需要改变以往的工作习惯，医院必须建立与之配套的绩效考核机制。

挑战三：业务理解能力。医保支付政策规则频繁变动，要求系统具备快速迭代能力。这就决定了，项目成功高度依赖实施团队对医疗业务和医保政策的深度理解。

2025年5月—8月，历经三个月攻坚克难，宿迁医院有效解决了系统实施中的关键难题，现已成功实现系统的平稳上线运行。“医保基金智能监管系统”就像一位7×24小时在岗的“超级审核员”，对全流程的医疗行为进行实时、动态的智能监控。

成效：从“治已病”到“防未病”，管理效能与医疗质量双提升

谈及系统应用成效时，宿迁医院医保处副处长朱永波表示，自系统全面应用以来，医保费用的合理率、医保合规审核工作效率均得到显著提升，疑似违规单据数量大幅下降。不仅有效守护了医保基金安全，更通过规范医疗行为，促进了临床诊疗的标准化与同质化，提升了整体医疗服务质量。

这一成效主要得益于如下系统功能应用：

1. 事前预警，筑牢“防火墙”。系统能够在医生开具医嘱、完成诊疗的过程中进行实时校验，从根本上将违规风险“关口前移”，变被动处罚为主动防范，有效保护了医患双方的权益。

例如，对可能存在的不合理用药、超标准收费、诊疗项目与诊断不符等情况，系统会立即弹出提示，引导医生进行复核与修正。

2. 事中干预，提升审核效率。对于大量的在院病历和医保结算数据，系统可进行批量、快速的智能初审。精准识别出疑点数据，并按照风险等级进行分类，大大减轻了医保办和临床科室的人工审核压力。

过去需要数人数日完成的工作，现在效率提升了50%以上，让医保管理人员能从繁琐的事务性工作中解脱出来，将更多精力投入到政策研究和流程优化中。

3. 事后分析，赋能科学决策。系统生成多维度数据分析报告，可清晰展示各科室的医保基金使用情况、常见风险点分布等，为医院进行科室绩效考核、临床路径优化、成本控降提供了精准的数据支撑，推动医院管理从“经验驱动”向“数据驱动”的转变。

宿迁医院信息处处长丁德喜表示：“这套系统的引入，对医院而言，不仅是工具的更替，更是一次管理理念的升级，其智能化和实时性超出预期。从以前‘事后找问题’，转变为‘过程防风险’，信息部门也相应地从繁重的被动响应中部分解放出来，可以更主动地为临床和管理的精细化提供数据支撑。”

实现医保支付合规，是一场需要科技赋能的持久战。宿迁医院通过引入智能监管系统，成功构建了人防、技防相结合的监管新格局。下一步，医院将继续探索在DRG/DIP付费下的成本核算、APG付费下的成本核算、医疗质量安全控制等更多领域的应用，推动医院运营管理模式的创新与变革。

【责任编辑：晓青】