重庆试水医保异地联网实时结算：流程制度与信息系统建设，一个都不能少

来源：HIT专家网       作者：重庆市綦江区社会保险局  王宗验  任秀娟

城乡之间、区域之间医疗资源配置不均衡，优质医疗资源大多集中在大中型城市，无法完全满足群众的就近医疗需求，一直以来都是一个备受关注的话题。因为这涉及到参保人员异地就医结算问题。

目前，重庆市城镇居民和城镇职工异地就医采取的是手工报销模式，导致参保人长期存在的异地就医现金垫付压力大、办理手续环节多等问题。重庆市在实现医疗保险市级统筹后，将眼光投放到异地联网结算平台的搭建与开发上。通过借鉴一些城市区县间开展统筹，实现统筹的参保项目、缴费办法、监管机制等统一的相关经验，以联网及平台建设为支撑，对跨省市异地联网结算的可行性进行了探讨。

由重庆市级部门牵头与海南省、贵州省等省异地就医战略合作框架达成协议，根据两省市医疗保险信息系统建设情况，与海南省社会保险事业局、遵义市社会保险事业局签订了异地就医即时联网结算合作协议。参保人在就医地进行异地就医后，可在就医地的医疗机构进行医疗费用的实时结算，结算报销费用后出院。从2013年11月起，重庆市已有到海南省就医患者，实现医保异地联网实时结算。

异地就医医保实时结算平台的构建

重庆市和海南、贵州各自对本省市的异地就医平台进行改造，通过设置代理服务，在异地即时结算平台和异地代理之间，采用Web Service方式进行通信和交互，进行加密传输，实现与海南省、贵州省异地就医平台对接。异地结算只是提供了一个异地就医的数据中心。

图1 异地就医实时结算平台概念模型——技术部分

医保异地联网实时结算，需要就医地定点医疗机构对HIS进行改造，并且定点医疗机构的网络需要和异地就医数据中心保持实时连通。异地网络的连接，利用部中心、部省联网的网络专线，不需要另外增加网络租赁费用。直接打通各省市间的网络连接，实现网络互联。

另外，就医地不实现参保地的政策，通过标准接口调用方式，进行异地就医人员的待遇辨识。采用必要的技术手段，实现异地就医申报信息、就诊登记信息、处方明细信息、结算信息、退费信息、审核对账信息等数据的即时同步交换。

费用的结算则使用参保地的医疗保险政策，通过三大目录互认的方式，以社保卡或身份证作为结算凭证，实现参保人员异就医联网实时结算。参保地先将所属参保人在非统筹区发生的异地费用上解到异地就医基金结算中心，待基金结算中心进行月度清算后，将实际发生的费用下拨给就医地医保中心。定点医疗机构结算模式仍按原有模式进行结算，HIS系统基本不做改造，只需将跨省异地的费用与本省市的费用区分开，分开对账。

图2 异地就医数据传输示意图

参保人在异地就医，由就医地异地就医结算平台链接参保地医疗保险信息系统，进行审核结算后，将结算结果回传至参保地异地就医结算平台。通过就医地异地就医结算平台将结算情况发送至就医地医疗机构，参保人员按结算情况结算出院。

图3 异地联网费用的审核流程