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来源：HIT专家网 编辑整理：孙鹏
2019年4月下旬，广东省卫生健康委全面启用互联网医疗服务监管平台，同时公布了该省首批22家互联网医院名单，广州医科大学附属第二医院（简称：广医二院）就是其中之一。日前，在2019年南湖HIT论坛上，广医二院信息科科长陆慧菁分别从“在线咨询”、“在线处方”、“健康管理”等三方面，分析了该院互联网医院平台的建设、运营问题以及如何改进应对的实践经验。
陆慧菁首先简单解答了该院在搭建互联网医院平台时考虑的几个问题：
1.互联网医院应该包含几部分？广医二院搭建的互联网医院平台目前主要包括在线咨询、在线处方、健康管理等3个部分。
2.自建还是使用已有平台？经过综合考量，广医二院选择了自建平台，其关键在于运营，医院需建立专门负责运营的部门。
3.在患者端，是建立互联网医院APP，还是基于微信服务号？从用户留存和成本等层面考虑，广医二院的互联网医院是基于微信服务号开发建立。
4.在医生端，是采用手机（APP、微信）端，还是PC端？之前广医二院已经在医生端实现了移动查房等应用。在此基础上，该院医生主要还是基于移动端开展互联网医疗服务，但同时也有部分功能必须在PC端来实现，如在线开立处方。
5.患者是否需要绑定资料才可以使用？经过与医务科沟通，从长期考虑，该院互联网医院全部要求实名制就医，患者必须先绑定和录入全部基本资料后才允许就医。
6.是否收费？收费标准和收费模式（按次、按时间段）怎样？此前，广医二院的互联网医疗服务诊查费免费，但后来考虑到服务运营和医疗安全等方面的因素，该院开始统一收取10元诊查费。
7.在线处方是否考虑院内取药（药品快递到家）？考虑到广州市医保相关的配套政策还没落地，目前该院互联网医院平台的该项功能暂时关闭。
8.处方外配是怎样的模式？目前，该院互联网医院平台采用与医院药品目录做对照表，医生依然使用医用药品目录。但目前由于不支持医保记账，所以最终形成的配送量很少。
“在线咨询”的最大问题是如何界定完成一次咨询
据陆慧菁介绍，该院互联网医院的“在线咨询”最初实现的主要功能如下：
一是要求患者必须阅读并同意须知，但实际上无论写得多好，患者可能也不会仔细阅读其中的内容。
二是提供指定医生咨询和非指定医生两种模式。其中，非指定医生采用“抢答模式”，只要把病人的问题分类录入后，再由后台发送到相关专业的医生，由医生以抢答的模式去拿到该问题。但目前来看，选择抢答模式的患者并不多，大多数都喜欢找自己曾经看过的医生。
三是提供语音、图片、视频上传，为咨询提供更多依据。因为设计“在线咨询”的初衷是希望医生利用碎片化时间处理，因此咨询不做直接视频对话，医生在一定时间内回复，并不是实时。
四是医生回复后，患者可以收到微信公众号的消息提醒。首次回复时间与提问时间间隔大于指定值的咨询，目前时间间隔范围设置为24小时。
五是开设了追问与重新发起咨询功能，患者可便捷地向咨询过的医生发起再次咨询。
“我们当初觉得这些功能基本可以满足患者需求，但实际出现的最大问题就是如何界定完成一次咨询。”陆慧菁表示，由于“在线咨询”是利用医生的碎片时间，虽然双方都有消息推送，但不一定及时看到，就算及时看到也未必能及时处理。比如，拥有多个子女的儿科家长在咨询时，可能挨个询问自己所有孩子的情况；患者问完一个问题后，还有第二个、第三个不同内容的咨询问题；患者的一个问题可能同时咨询多个不同的医生，如果医生们的回答不同，则可能出现医患纠纷；医生为了不被问太多次，可能在接近规定的最终结束时间时才回复患者。
针对以上问题，陆慧菁建议，“在线咨询”首先必须要收费，其次该院还做了如下改进。
1.查看医生列表：按回复率和职称排序，回复率大于50%则显示高回复率。
2.医生可设置在线状态，离线时患者无法发起咨询。
3.如果医生未及时回复，每6小时提醒一次，最多提醒三次。
4.若医生回复患者24小时后，患者仍未回复，则自动结束该次咨询，但在结束前一小时对患者推送微信提醒。
5.针对“患者一个问题同时问多个不同的医生”这一问题，进行咨询内容的文本相似度校验，提供医生问题浏览，如果无需回复，则可以关闭，避免不必要的医患纠纷。
6.在推广方面，与院办合作，采用推文形式，每天推送医生介绍，并约好医生规定时间接受咨询。
据陆慧菁介绍，根据抽取某一周的数据统计显示，“在线咨询”时间段在上班前后的早上8点-10点以及下班后的18点-20点咨询量最多，表明患者在上班或下班前后犹豫是否需要去医院就诊；在咨询科室方面，妇科、皮肤科较多，可能关于隐私方面的内容患者更希望先在网上咨询。此外，儿科和神经内科等科室的需求量也在快速上升。
“在线处方”需要严格按照政策规定实现
陆慧菁认为，“在线处方”比“在线咨询”要严谨很多，因为《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）有如下规定：
1.互联网诊疗活动开展诊疗为部分常见病、慢性病复诊；
2.患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可针对相同诊断进行复诊；
3.在线处方需要经过前置审方，通过合理用药系统规则库初步审方，凡是超过预警级别处方需要药师人工处理；
4.不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。
针对以上规定，医院在建设互联网医院线上复诊功能时，应做出以下考虑：
1.建立互联网医疗病种库，由医务部门筛选符合国家要求结合自身医院实际需求的诊断目录；
2.患者必须在过往就诊记录中有该医院互联网医疗病种库中相应的诊断方可使用线上复诊功能；
3.在线处方需要经过前置审方，通过合理用药系统规则库初步审方，凡是超过预警级别处方需要药师人工处理；
4.建立互联网药品目录，医生只能开目录内药品。
此外，广医二院还专门挂牌设立了固定的互联网诊室，一方面是为了宣传推广；另一方面考虑到开立处方的严谨性，该院与门诊医生工作站相结合，要求医生必须在互联网诊室的PC端打开摄像头，与患者面对面沟通，与线下就诊开处方相同，主要是面向外地病人的复诊。在药品配送方面，取药方式可以选择物流配送或到店自取，患者可选择附近药店提交订单即可。
“在线处方”主要出现了两个问题：一是技术问题，视频需要使用摄像头，但小程序不支持摄像头和网页跳转。二是患者使用和操作问题，如在“授权使用摄像头”选了“否”，则出现黑屏现象；再如挂了线上复诊的号却到线下找医生就诊。同时，由于医保病人需要自费，导致在线咨询量虽然在快速上升，但处方量还是维持非常少的范围。
针对性的改进措施，一方面是分析使用人群，重新定位。目前正与门办和医务科讨论，将开设专科改为开设专病，主要针对外地患者的慢病人群。另一方面分析需求，增设功能。目前考虑增加检查检验开单预约，希望让病人更方便。
“健康管理”需要提升医生的参与度
陆慧菁表示，一般认为互联网医院主要针对的是患者院前、院后与医生的交互，但实际上患者在住院期间更需要与医生沟通。有很多需求场景，比如：患者表达不清，对医生查房时的询问无法表述清楚，家属下班到医院不一定能找到主诊医生沟通；患者在非查房时间忽然想起有病情需要报告，但主诊医生已经上手术台了；患者有多个家属需要了解病情，但没办法同时到场，又希望能一起沟通；患者好转后到社区，希望社区医生与主诊医生有沟通，有利于患者进一步康复。
为了解决上述问题，该院构思建立患者全周期健康管理平台。首先是角色分类，根据平台应用场景，分为患者、本院医生、社区医生和课题医生4个应用端，分别挂靠在不同的应用系统上。同时，为了满足患者在院前、院中、院后需求，在不同时期有不同的功能：院前包括在线咨询和慢病处方以及监控自测、健康日记等；院中包括医患互动平台、健康日记、三方互动、病史登记、健康教育、健康自测、用药提醒以及康复日记等；院后随访则包括医患随访和健康日记；社区康复包括健康宣教、用药提醒、病史登记以及医患互动等。
“健康管理”主要存在三个问题：
一是授权问题。原来设置的是主诊医生审核并通过，但医生们的积极性不高，于是改为自动验证，要求身份证、姓名、科室、床号、电话等输入正确后自动通过。
二是授权时间。患者家属在患者离院后是否继续保持查阅患者信息？如果继续保持，是否需要患者本人授权？
三是医生参与度不高。在实施中，发现除了课题组医生外，其他科室的医生对医患沟通功能的积极性不高。
改进措施就是针对患者的全周期健康管理，希望医院能够建立绩效激励机制。另外，随着5G来临，以后将应用更多可穿戴设备，这将有利于数据采集和全健康数据的管理应用。
“互联网医院还是比较新，目前医保政策对互联网医院的支持力度成熟落地还需要一定的时间。”陆慧菁提醒医院医务科室和门办部门，建设和运营互联网医院要特别注意患者安全、医疗质量以及信息安全。比如，医生回复患者的常用词要做专门培训，自动词库的匹配要过滤敏感词汇，以更好地保障医院网络安全。
附：视频回放《陆慧菁：探索互联网医院建设与运营》
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【责任编辑：谭啸】
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