《浙江省医疗卫生信息安全管理案例集》选登（2）：施工欠规范造成机房供电事故

来源：HIT专家网    案例提供人：温州医科大学附属第二医院   陈朝晖

编者按：由浙江省卫生信息中心主任、浙江省卫生信息学会秘书长倪荣同志主编的《浙江省医疗卫生信息安全管理案例集》，汇集了来自全省医疗卫生信息化工作者们的实战心得，内容紧贴医疗卫生信息安全、系统运行维护的常见问题，具有很高的实用价值。相信对于医疗卫生信息化工作者、IT企业工程实施和运维服务人员而言，都是一本极其解渴的实用好书。

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【案例描述】

下图是某医院信息科主机房2012年前的供电系统图，该系统于2003年投入使用。正常情况下，市电经UPS系统通过“应急切换柜”中的UPS输出开关至“机房前置配电柜”，供机房内各设备使用。另一路应急市电，直接接至“应急切换柜”中的应急供电开关（正常为断开状态）。在“应急切换柜”里，两个空气开关均为三刀开关，控制交流电的三相。“应急切换柜”里无电力零线接线端子。

2012年某日凌晨，该院发生全院性信息系统停顿。信息科技术人员赶到主机房后发现，机房所有设备均无电力供给。经检查后确认，UPS系统无任何输出，故障原因不明。“机房前置配电柜”内所有空气开关处于正常位置，无跳闸，可排除后端线路或设备故障。为尽早恢复全院信息系统运行，切断“应急切换柜”里UPS输出开关，闭合应急供电开关。意外发生，“机房前置配电柜”内几乎所有开关跳闸，部分机房内设备打火烧毁。

【原因分析】

经维修确认，原UPS设备因自身故障，跳闸保护，切断了输出。而其输出切断后，机房内的电力零线与市电网之间断开。这句话看上去不太容易理解，这也正是造成这次事故的重要因素。详细简明如下：

常见的UPS系统有二种零线接线方式：隔离零线和共用零线。如图所示。采用“隔离零线”方式的UPS系统，输入端和输出端之间的零线上有控制装置，一旦发生故障，系统在切断电源相线（火线）的同时，也会切断相应的零线。采用“共用零线”方式的UPS系统，不对零线做任何隔离，一旦发生故障，系统会切断所有相线，但保持零线通畅。

二种系统在使用上的最大不同在于应急切换开关。因为“隔离零线”系统在故障时会切断电力零线，所以“应急切换柜”中必须使用四刀开关（三相一零），否则在紧急时，会造成后端设备，主要是双电源设备因无零线而致380V交流电压直接加载，引发大面积用电事故。医院这次事故即是由此引起。

【解决方案】

根据UPS设备的具体型号，安装与之相对应的“应急切换柜”。

【总结建议】

1、在进行机房供电系统施工或设备更新时，一定做好所有电力设备、电力线路、电力控制元件的标识工作，弄清所使用UPS设备的特性。这一点，对于几乎没有强电技术人员配备的信息科来说，尤其重要。大部分医院的电工人员只会负责到UPS的输入端，而对于同样重要的UPS输出端及以后的电路，一般会由信息科或机房施工单位负责。如果机房使用已有多年，那么就只能信息科自己救自己了。所以，施工规范很重要！施工资料很重要！

2、必须保证每台机柜上的所有电源插座（PDU）都处于相同的交流电源相位。现在绝大部分服务器、交换机设备都配有双电源输入。为了保证这些设备的稳定运行，医院也往往会在服务器机柜内配备来自不同UPS的多路电源插座（PDU）。但如果这些位于同一机柜的多路PDU处于不同的交流相位，一旦发生电力零线断路，就会造成与之相连的服务器等用电设备被架接在交流380V电压之上，造成重大事故。

3、机房内所有设备必须使用国标电源插头！绝对禁止美标插头进机房、上机柜！美标插头常见于早年的原装进口设备，或现在经非正规渠道进口的设备中。因国标、美标插头的相线（火线）/零线顺序相反，所以混用后供电系统一旦发生零线或地线故障，会给用电设备，特别是双电源设备造成严重损害。

 

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【责任编辑：石晨露】