重庆大坪医院呼吸内科主任何勇：大数据支撑肺癌精准治疗走向“更真实的世界”

来源：HIT专家网          作者：邢妍

重庆大坪医院呼吸内科主任 何勇教授

在医疗研究领域，其逐渐经历了从经验时代、循证医学时代到真实世界研究时代的演变，支撑这一演变的，正是对临床数据的运用和分析能力。2017年1月7日，在第三军医大学第三附属医院（重庆大坪医院）举行的“中国研究型医院学会医疗信息化分会智慧医疗专委会成立大会暨集成平台研讨会”上，重庆大坪医院呼吸内科主任何勇教授从一名临床专家的角度，阐述了肺癌真实世界研究（RWS）与精准治疗的关系，由此引申出开展临床大数据研究的现实意义。

何勇主任介绍，肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第1位。非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，约75%的患者发现时已处于中晚期，5年生存率很低。

对于非小细胞肺癌而言，真实世界研究（RWS）在其治疗中起到了怎样的作用呢？何勇主任先简要介绍了在真实世界的研究出现之前，临床科研所采用的一些传统方法。

“金标准”RCT研究在大数据时代局限性日益明显

临床医学正在经历从传统化疗到靶向治疗时代的转变。肺癌靶向治疗具有疗效确切、针对性强，副作用小的特点。何勇主任介绍，经典的RCT（随机对照研究）研究——IPASS研究开启了肺癌靶向治疗的时代，通过把晚期非小细胞肺癌的病人随机分为两组，分别给予靶向治疗药物吉非替尼(Gefitinib)和化疗，结果证实：相较于传统化疗，吉非替尼对局部晚期或转移性非小细胞肺癌具有更好的抗肿瘤效应，并可改善疾病相关的症状。

“RCT研究的优点是，它对研究对象是有选择性的，它有明确的纳入和排除标准。同时它也要求实现随机化的分组、对照等。因此，一段时间以来，大家都认为RCT研究是临床研究的金标准，对研究结果的质量最有保证。”何勇主任说，“但实际上，RCT研究也有一定的缺陷，因为RCT研究是在总体的人群里面抽取了一部分患者作为样本来进行分组的对照比较。因此它得出的结论，严格意义上来说只适用于这些相似的患者，具有内部真实性。但是如果把这个经验延伸、推广到整体人群来进行应用的话其外部真实性存在问题。传统RCT研究在追求科学的进程中与临床真实世界渐行渐远，研究结果的可重复性改善，但是指导临床个体化诊疗的能力下降。”因此，RCT研究的结论要真正应用于临床，中间也存在一个跨度。RCT研究产出单一，只显示疗效(efficacy)，而不是效力(effectiveness)。所以有些研究者开始批判一些RCT研究的证据级别，认为RCT研究本身基于不恰当的基础， 让它们位于证据“等级”的顶端是不合理的。

大数据时代，真实世界研究比RCT研究更具优势

何勇主任介绍，RCT研究对于描述疾病的自然史、真实世界的效果、药物的安全性以及服务质量等等都存在缺陷，因此实效研究（RWE），也就是真实世界研究（RWS）愈来愈受到重视。

什么叫真实世界研究呢？真实世界研究（Real World Study,RWS）起源于实用临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大的样本量（覆盖具有代表性的更广大受试人群）的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的治疗结局，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。

根据华斯泰生命策略研究所 （VitalStrategic Research Institute）多年来在真实世界研究领域的工作经验，将真实世界研究总结出以下几种类型：观察性研究、预后（结果）研究、非干预研究 、流行病学研究 、上市后研究 （Ⅳ期研究）、登记研究、产品安全性研究等。根据主要研究目的和形式，真实世界研究还可以分为前瞻性研究、回顾性研究和荟萃分析研究；而前瞻性研究从方法学上包括登记研究、群体研究、比较性效益研究和患者回馈研究等。

何勇主任介绍，从应用角度，真实世界研究可以包括：1、临床效果研究 （观察代表临床效果的医疗指征），这种研究可以观察多个临床介入手段的实际效果，也可以观察多个时间段的变化，多个地区之间的区别，以及在某种设定条件下的实际临床效果；2、经济效益研究（评估为达到相同程度临床效果所需要的资源），这种研究考量的是一个医疗手段（例如新药、手术方法、诊断方法等）对管理某病种的常规预算所产生的影响，这种影响可以由资源节省或资源利用等概念来显示；3、流行病学研究 （观察在某种条件下的原发病发病率，并发症发病率，发病或病情蔓延影响因子等）；4、患者回馈调查研究（了解患者对某些治疗手段的直感反应，包括症状效果、副作用、便利性、生活质量指数等），在一定规范条件下执行的患者回馈研究，结果可以经包括美国食品与药物管理局这样的药物审批机构认可，列为新药的特征之一。

因此真实世界研究（RWS）涵盖范围比RCT更广，除治疗性研究之外，还可用于诊断、预后、病因等方面的研究。而且，真实世界研究根植于真实临床实践，可包括电子病历、医保数据库、电子设备和APP、患者登记项目甚或社交媒体。

何勇主任举例说，假设美图秀秀链接了一些移动医疗APP，如果一拍照，照片上有一颗痣或者有一个痘痘，就可以链接到一个地方，然后告诉拍照的人这个痘痘可能是什么病，可以通过什么样的治疗方法来进行治疗。当使用美图秀秀的患者达到足够多时，就可以形成分析面部皮肤病发病率、地域差异、年龄性别差异等的大数据。

“虽然社交媒体的数据往往可以反映真实世界的情况，但是，我们希望大数据不是不可控的野生大数据，而应该注重数据的实时化、标准化、格式化，使大数据成为准确、可靠的真实世界大数据。”何勇主任说。

肺癌的真实世界研究如何应用于精准治疗

非小细胞肺癌的真实世界研究可以推动精准医疗的进步。何勇主任举例，究竟精准医疗为临床的患者带来了什么样的影响，是好的还是不好的？分子检测让这些患者获益与否？这些问题通过RCT研究实际上很难回答，但真实世界研究可以帮助临床工作者找到答案。

他举了一个实例，首尔大学对2002年-2011年12月接近10年的非小细胞肺癌患者的连续数据库进行了回顾性分析，结果发现，在2000年初期，患者都是在后线接受靶向治疗，到2010年、2011年多数患者都是接受基因检测后在早期接受靶向治疗，这种治疗介入时期的不同给患者带来什么样的影响呢？研究发现，后期接受靶向治疗的患者的预后更差，而早期靶向治疗的患者预后更好。

从数据上可以看到，2000年的时候由于靶向治疗比较晚，患者缓解率是比较低的，只有17%，而到2011年左右靶向治疗方法很早地介入患者治疗中，这些患者的缓解率就明显提高，达到了57%-60%。

从预后来看，不管是无疾病生存时间还是总生存时间，靶向先行的患者预后会更好。这样一些数据的得出，是基于大数据背景下真实世界研究的一个连续性的、完整的数据库得到的。

何勇主任最后总结道，RCT的研究有局限性，无法了解真实世界的状况，而真实世界研究（RWS）就可以对它进行补充和验证，加深临床对真实世界治疗的认识。基于高质量的数据和严谨研究设计基础上的真实世界研究，一定能给临床实践提供有价值的指导，未来会有越来越多的实效研究出现，会填补RCT研究无法覆盖的领域。

何勇主任还分享了一个重庆大坪医院呼吸内科使用的肺癌专病管理系统。“这是和我们信息科黄昊主任一起做的事，它包括一个管理后台，以及患者端和医生端。这个系统要达到一个什么目的呢？”何勇主任说，“只要我们简单地输入患者的信息，就可以自动提取患者的数据，而且可以进行便捷的数据筛选和分析。按照临床路径给患者推送诊疗方案，并推送一些实时的最新的诊疗进展。”

另外在患者端，患者可以接受标准化的诊疗指导，和医生进行交流互动，开展出院的随访，实时提交问卷，能够了解自己整个疾病进展的变化趋势。在医生端，医生可以管理自己的病人，同时可以选择性地进行医患互动和随访管理。这个系统总体来讲比较简单、直观和高效，对重庆大坪医院的临床科研非常有帮助。据悉，这套系统除了在重庆大坪医院的临床科室使用，当数据扩展到一定量的时候，该套系统还可以为其它医院和公司提供有价值的参考。

何勇主任个人简历

第三军医大学大坪医院呼吸内科主任；

医学博士，留美博士后，博士研究生导师；

中国医师协会呼吸医师分会中青年医师工作委员会委员；

中西医结合学会重庆分会呼吸专委会主任委员；

中华医学会重庆分会呼吸专委员会副主任委员；

中国肺癌防治联盟重庆分联盟常务委员；

《CRJ》、《重庆医药》杂志编委；

《Molecular Cancer Therapeutics》、《Lung Cancer》等SCI杂志评阅人；

美国癌症研究协会（AACR）会员；

获得国家自然科学基金课题5项、863重大项目等课题在《Clinic Cancer Research》等杂志发表多篇SCI论文。

【责任编辑：孙鹏】