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来源：HIT专家网 作者：吴恒
河南大学淮河医院信息中心主任 吴恒
有一种医生必须写的文章——它叫病历！
有一种学医人都体会过的痛——它叫写病历！
有一种无奈的现实——它叫医疗资源分布不均和医疗从业人员严重不足！
有一种无解的矛盾——它叫日益增长的患者就医需求与医生有限的工作时间！
病历是什么——它是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
医生为什么要写病历——病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
一份病历要书写多少内容——住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
医生的时间有多少用于病历书写？据医院管理研究所2012年的一项调查（对全国91所三级医疗机构3779医护人员进行问卷调查）结果显示，医务人员完成１份入院记录与病程记录书写分别耗时20-60分钟（82.8% 受访者观点）和10-30分钟（75.7% 受访者观点）之间，医生有60%的时间用于病历书写。这是6年前的一个调查，相信现在医生用于写病历的时间比起2012年只会增加。
病历书写的规范除了医政管理的要求，还要符合医保、农合的要求，还要符合各类专项检查的要求，还要考虑合理用药、院感要求、书写内容，还要客观、真实、精炼、有逻辑性……
想写好一份病历可谓：“病历难，多歧路，难于上青天！”
来自美图秀秀的灵感——病历秀秀
一口气看完以上文字我们不禁感慨，繁重的病历书写压力和医生高强度工作的矛盾日益凸显，既然短期内无法大量补充医生数量，能不能利用信息技术帮助医生摆脱病历书写的苦恼呢？
写到这里，我脑海里出现了一个现在时尚男女都在用而且离不开的神器——美图秀秀。
曾几何时我们这些摄影小白拍完照需要修图时，看着Photoshop那些专业选项不知所措，直到这款神器美图秀秀的诞生，管他什么白平衡、什么色彩饱和度、什么色阶，只要轻轻一触就能完成美颜、瘦脸、瘦身、去皱、磨皮……
使用界面简单明了，后台处理智能强大。能否借助这个思路搞一个“病历秀秀”帮助医生呢？
笔者认为，研发这样一款神器需要经历三个阶段：基于知识库的智能提醒、基于病历模板的书写辅助、基于AI的“病历秀秀”。
病历秀秀第一阶段：基于知识库的智能提醒
临床决策支持系统大家都不陌生，利用知识库对医生进行提醒已经普遍使用，这里要强调的一点是注意利用好医院自己的临床数据对知识库进行补充和更新，尽量使知识库本地化。
1.病历质控智能提醒
对电子病历系统中的历史数据进行分析，建立医院的病历质控知识库，提醒医生书写病历时的违规内容并及时修改。
2.医保农合智能提醒
根据医保、农合管理要求，结合临床数据建立医院医保、农合规则库，提醒医生书写病历时注意“三合理一规范”（合理用药、合理治疗、合理检查、规范收费），避免和减少医保、农合对医院的违规扣款。统计医生违规行为、生成报表，便于医保、农合管理部门进行监管。
3.疑难病智能提醒
根据医院各专业对于疑难病例的界定设置智能提醒，提示医生在书写病历时注意此类疾病的诊断和鉴别诊断，按照疑难病例讨论制度提醒医生及时组织会诊讨论，根据讨论结果归纳总结，以便今后遇到此类疾病时参考。
4.典型病智能提醒
建立医院各专业典型病知识库，根据医生的诊断智能提醒该病的检查检验项目、基本治疗方案等内容，规范医生病历书写，也能为临床路径的实施储备病种。
病历秀秀第二阶段：基于病历模板的书写辅助
自从有了电子病历，每家医院都建立自己的病历模板。对于模板，医院医务管理部门是又爱又恨，模板能快速提高医生书写速度和效率，但同时也导致病历书写的同质化。
如何使用好病历模板？首先是做好标准模板，然后是利用临床数据做好专科病历模板，最后是建立完善的病历模板修改补充机制，组织医生及时补充、定期更新，形成基于病历模板的书写辅助系统。
1.标准模板
利用病历模板工具，根据病历书写的基本内容，如病案首页、入院记录、病程记录、各种协议书、会诊单医嘱单等制作标准模板，减轻医生书写时的负担。
2.专科模板
每个专业都有本科疾病诊断治疗的普遍规律，利用专科数据分析找出共性内容，形成专科病历模板。专科病历模板除标准内容外，要有专人负责整理补充，突出专科特色、细分病历模板。
3.基于病历模板的书写辅助系统
结合标准模板和专科模板，建立医院的病历模板补充修改机制，鼓励临床医生把自己个性化的模板秀出来，经过医务部门组织专家进行讨论，把优秀的模板收录入模板库，形成病历书写辅助系统，供医生书写病历时调用。基于病历模板的书写辅助系统目的是规范模板的使用，防止生搬硬套，从而避免病历同质化。
病历秀秀第三阶段：基于AI的“病历秀秀”
有了病历书写智能提醒知识库，有了病历模板库和病历书写辅助系统，引入人工智能进行机器学习，最终修炼出基于AI的病历秀秀。在医生书写病历时，她就像一个小助手在幕后默默地关注书写内容、及时地提醒提示、智能地调用病历模板，甚至与书写者虚拟讨论患者病情。
1.门诊病历秀秀
根据患者主诉智能提示问诊要点，提供检查检验建议，根据问诊情况和检查检验结果提供诊断建议，确诊后提示诊断要点及鉴别要点和治疗方案。
2.住院病历秀秀
在医生书写病历时，从时限性、完整性、一致性、关联性、合理性、准确性进行实时审核，找出不符合规定的内容书写者，及时修改。
下达医嘱时，智能对照合理用药、院感、农合、医保等规则，从源头上杜绝病历违规。通过医生所做的诊断进行智能判断，如果是常见病，调用标准模板供医生使用；如果是疑难病，则提醒医生在通用模板的基础上加入自己的主观记录和辩证思维，做到病历记录的简明扼要、病史采集的具体详细，帮助书写者锻炼临床思维。
3.归档病历秀秀
对于归档病历，挖掘患者与其既往医疗信息、临床研究之间的联系，对患者预后进行预测，对患者随访方案进行精准设计。把归档病历中书写者的诊断与AI系统诊断模型进行对比，判断病历书写者对于临床知识和临床经验方面的缺陷，据此对病历书写者进行针对性的临床诊断思维强化训练，提升诊疗能力。
【结语】
医疗信息化对于临床的价值不就于此吗？用信息技术减少医生在病历书写上浪费的时间，让医生集中精力于疑难病例的救治。
最后借用一位临床医生的话结束全文：写病历是最好的临床思维锻炼，病历写作的确能反映一个医生的临床思维水平。
到了终于学会写病历的那一天，才发现再也不用写病历了。
【作者简介】
吴恒，河南大学淮河医院信息中心主任 ，1997年毕业于河南大学医学院临床医学专业。兼任中国研究型医院学会医疗信息化分会青年委员会副主任委员，河南省医院协会人工智能与临床大数据管理分会副秘书长、常务委员。
【责任编辑：谭啸】
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