将线上门诊大病纳入医保，银川市10月起试行医保门诊大病互联网医院管理服务办法

来源：HIT专家网     编辑：孙鹏

日前，银川市人民政府网站发布《银川市人民政府办公室关于印发银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）的通知》（银政办规发〔2019〕8号）。《通知》显示，《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）》（简称：《办法》）将原来只能在实体医疗机构（线下）诊治的门诊大病就诊医疗费用支付制度扩展到互联网医院（线上）。2019年10月1日起率先试点推广高血压、糖尿病两个病种患者签约诊疗服务，试行期一年。

《办法》明确了参保人员就医流程：取得银川市高血压、糖尿病门诊大病待遇资格的参保人员，可自主选择一家互联网医院作为该门诊大病线上互联网医院签约就医。同时，互联网医院应建立参保人员首次签约、变更签约、身份认证等信息，并于签约当日24时前将信息传至医保经办机构。参保人员自签约之日起，按照规定享受线上门诊大病待遇；每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日，可重新选择互联网医院并签约。               

对于业内关注的线上、线下医保限额问题，《通知》规定参保人员可自愿选择线上线下同时医疗，报销限额合并计算。线上门诊大病实行病种最高支付限额管理，与线下实体医疗机构捆绑使用，按照自治区统一发布的门诊大病年度病种最高限额标准执行。其中，参保人员取得多个门诊大病待遇资格的，线上门诊大病最高支付限额折算顺序及年度累计最高限额按照自治区规定执行；线上门诊大病限额为折算后的该病种最高支付限额。

对于患者关心的医保报销比例问题，《办法》明确了报销比例与线下相同，城镇职工门诊大病起付标准以上、符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，报销比例为75%。享受公务员医疗补助待遇的人员，按照银川市公务员医疗补助有关规定执行；城乡居民医保按照一、二、三挡缴费的，起付标准以上的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，报销比例分别为50%、60%、65%。参保人员住院期间，互联网医院门诊大病待遇停止享受。

《办法》明确了门诊大病医疗费用结算办法，互联网医院门诊大病医疗费用实行即时结算，参保人员线上就医只需支付本人应自付费用部分；由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构与互联网医院定期结算；结算时，先结算支付90%，剩余部分，待年终考核后，根据考核结果予以结算支付。职工医保、居民医保分别结算。

《通知》特别要求互联网医院应当加强信息化建设，保障其信息系统与基本医疗保险经办机构费用结算系统、基本医疗保险监控（智能审核）信息系统互联互通，并及时、规范、完整、准确向医疗保险经办机构上传参保患者的签约及就医信息。

实际上，早在2017年3月，银川市政府就发布了《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》（银政办发〔2017〕39号），开始试行互联网医院医保就医报销制度，但当时门诊大病并未纳入医保。据了解，银川市此前已将包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤等在内的30个病种确定为医保门诊大病范围。截至2018年12月底，全市办理《门诊大病处方本》的参保人员共有120163人。此次线上先从高血压、糖尿病两个病种试点一年，届时总结试点效果后决定是否放大效应。

作为国家卫生健康委批复的我国首个“互联网+医疗健康”示范省区，宁夏不断拓展互联网与医疗健康服务融合的广度和深度。日前，宁夏回族自治区医保局发布了《关于落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》，针对不同的服务主体、对象及内容，明确了“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。这是继2019年8月30日，国家医保局出台《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》后，首个省级医保部门出台的落地文件。可以看到，宁夏、银川省市两级相继发布“互联网+”医疗服务价格和医保支付相关配套政策，无疑又在全国走在前列。

附《通知》全文：

银川市人民政府办公室关于印发银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）的通知

银政办规发〔2019〕8号

各县（市）区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）》已经市委深化改革领导小组第二次会议、市人民政府第36次常务会议研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。 

银川市人民政府办公室         

2019年9月6日          

（此件公开发布）

银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）

第一条 为了推进我市“互联网+医疗健康”产业发展，进一步建立健全多层次医疗保障体系，不断放大医疗保险的保障效应，提高医疗保险基金使用效率，规范医疗保险门诊大病定点协议互联网医疗机构（以下简称互联网医院）服务行为，保障参保人员便捷医疗、合理医疗，结合实际，制定本办法。

第二条 互联网医院为银川市参保职工和居民（以下简称参保人员）提供医疗保险门诊大病服务，适用本办法。

第三条  建立门诊大病线上医疗费用支付制度，先行从高血压、糖尿病试行。

第四条 取得我市高血压、糖尿病门诊大病待遇资格的参保人员，可自主选择一家互联网医院作为该门诊大病线上互联网医院签约就医。同时，互联网医院应建立参保人员首次签约、变更签约、身份认证等信息，并于签约当日24时前将信息传至医保经办机构。参保人员自签约之日起，按照规定享受线上门诊大病待遇；每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日，可重新选择互联网医院并签约。              

第五条 线上门诊大病基金所需资金从职工医保和居民医保基金中列支。

第六条 线上门诊大病实行病种最高支付限额管理，与线下实体医疗机构捆绑使用，按照自治区统一发布的门诊大病年度病种最高限额标准执行。

参保人员取得多个门诊大病待遇资格的，线上门诊大病最高支付限额折算顺序及年度累计最高限额按照自治区规定执行；线上门诊大病限额为折算后的该病种最高支付限额。

第七条 城镇职工门诊大病起付标准以上、符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，报销比例为75%。享受公务员医疗补助待遇的人员，按照银川市公务员医疗补助有关规定执行；城乡居民医保按照一、二、三挡缴费的，起付标准以上的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，报销比例分别为50%、60%、65%。

参保人员住院期间，互联网医院门诊大病待遇停止享受。

第八条  互联网医院门诊大病的诊疗项目和用药范围，按照自治区门诊大病有关规定执行。

第九条 互联网医院应建立医疗保险“三项目录”库，药品价格不得高于自治区“三统一”价格，诊疗项目及一次性医用耗材价格应严格执行自治区和银川市有关规定。

第十条 互联网医院门诊大病医疗费用实行即时结算，参保人员线上就医只需支付本人应自付费用部分；由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构与互联网医院定期结算；结算时，先结算支付90%，剩余部分，待年终考核后，根据考核结果予以结算支付。职工医保、居民医保分别结算。

第十一条 互联网医院应遵守《社会保险个人权益记录管理办法》有关规定，建立诚信机制，不得将参保人员个人信息倒卖，不得将未在其医院签约的参保人员信息加载至本医疗机构信息系统中。

第十二条 互联网医院应当遵循公开透明原则，合理医疗、合理收费。对以欺诈、倒卖参保人员信息、伪造材料或者其他网络手段套取、骗取医保基金支出的，按社会保险法等有关法律及规定处理。

第十三条 互联网医院应当加强信息化建设，保障其信息系统与基本医疗保险经办机构费用结算系统、基本医疗保险监控（智能审核）信息系统互联互通，并及时、规范、完整、准确向医疗保险经办机构上传参保患者的签约及就医信息。

第十四条 本办法实施后，市医疗保障主管行政部门会同有关部门根据基金运行情况和风险评估结果，对病种、报销比例、试行期限等进行适时调整。

第十五条 互联网医院医保定点、协议签订、医保信息系统连接、费用结算流程、年度考核、医保监督管理等按区市实体医疗机构医疗保险管理规定执行。

第十六条 互联网医疗保险基金安全管控按照《银川市人民政府办公厅关于印发银川市互联网医疗保险基金安全管控办法（试行）》执行。

第十七条  办理了医疗保险异地居住备案的参保人员门诊大病医疗不适用本办法。

第十八条  本办法自2019年10月1日施行，试行期一年（有效期至2020年9月30日）。

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