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健康报:公立医院绩效考核要打赢“数据质控”这场硬仗

来源:健康报新闻频道     作者:健康报首席记者 姚常房

全国首次三级公立医院绩效考核发榜的日子就要到了。此时,除了关心成绩,大家肯定也会好奇,首次统考背后,“出题者”“考官们”都忙了些什么。

一个月内,李文(化名)接到了16条“躲不掉”的短信,几乎隔天一条。整个中国,收到这一信息的三级公立医院法人,超过2000人。每条信息都是一个倒计时:距离国家卫生健康委公立医院绩效考核管理平台关闭和考核数据填报截止的时间还剩15天、10天、2天……

今年1月30日,国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》时,其中有个时间节点分外醒目:2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作。而现实是,这个原本就紧迫的时间,被提前到了9月底。
在这场卫生健康领域的第一次全国统考中,每个人都在争分夺秒。

填报数据的盛况,国家卫生健康委医疗管理服务指导中心的工作人员仍记忆犹新:每天都要写日报,每周写周报,每月形成月报。为了保障2000多家医院的填报进度,定期向绩效考核联络员群里发工作进度通报、向医院联络员和法人发送短信提醒、医政医管局向各省医政处发送邮件督促,这些工作连续做了30多天。发出提醒信息的同时,咨询也越来越多,“座机和个人手机同时在响,微信群每天都上百条消息,个人微信也信息爆满”。1个月内,医管中心接到业务咨询电话1698个,“400”技术支持电话2189个,绩效考核平台在线服务用户5612人次,在线答疑接入用户数量4037人次。

而这,只是三级公立医院绩效考核开启后,千千万万工作条线中的一环。

七大系统“会师”

“医院情况到底怎么样?”围绕这一问题,国家层面启动摸底工作。然而,这项发端于基础数据比对的工作,面临着前所未有的挑战。

“很多省打来电话,某某医院是不是三级公立医院?两家医院是同一个法人,到底算一家还是两家?分院算不算,算几家?”诸如此类的问题,让医管中心副研究员褚湜婧有点懵。“这个过程中,我们才了解,咱们国家的医院这么复杂。”

今年3月,国家卫生健康委开始面向各省采集参加考核的医院名录,并尝试对接委内已有系统的数据。困难也随之一点点浮出水面。

作为一个组织,我国三级公立医院有着不同的标志属性,不同系统因为工作重点的差异,会使用不同的代码或名称作为识别标志,包括法人和其他组织统一社会信用代码、组织机构代码、卫生机构分类代码、预算编码和医疗机构执业许可证登记号等。而只有将不同系统中的医院名称、代码统一起来,才能够确保各系统中数据提取的准确性。因此,摸底期间,最重要的工作是在不同系统中比对同一家医院。

让“褚湜婧们”脑袋爆炸的是,每个系统中多多少少都会有用统计方法匹配不上的医院,最多的有700多家。只能肉眼比对,“眼睛都看直了”。有问题的,他们要挨个手工挑出来,统一反馈给各省卫生健康行政部门核对确认。“光这样反复核准,确定‘它’是‘它’,就用了两个月。”

比对清楚名称后,接下来是区分类别和等级。类别,又是一道难题。

本次确定以医疗机构许可证登记号为医院的唯一识别信息。但是部分地区的医疗机构许可证登记号编写不规范,难以从中提取到准确的医院类别等信息。有些医院自己报的是综合,但其医疗机构许可证登记号则显示为专科。有的名称是专科医院,填报的却是综合医院……

经过核对等级、名称、类别等信息后,最终确定参加此次绩效考核的医院数量为2398家。

此次绩效考核共有55个指标,包括26个国家监测指标。在26个国家监测指标中,有24个可以从国家卫生健康委内已有的医院质量监测系统,财务年报系统,电子病历系统,医疗机构、医师、护士电子注册系统,医师资格考试系统,满意度系统等7个业务系统中获得。这些数据都需要在国家卫生健康委搭建的公立医院绩效考核管理平台上进行共享整合。

要让这些系统顺利“会师”,并不容易,需要无数细节的融合,更需要机构识别的高度统一。

今年年初,位于北京西直门的国家卫生健康委2号楼的一间小会议室,在国家卫生健康委医政医管局的组织下,七大系统的相关负责人因为绩效考核首次聚在了一起。到底有哪些数据,能不能连上,每个系统应该提供哪些数据……这些问题在当时的会议上都被一一摆了出来。

一开始,大家低估了这件事的难度。“这些数据我们肯定有”,几乎每家都信心满满。但是随着问题的再拆分、再细化,很多人沉默了。这个数能不能横向到边,纵向到底,是否符合绩效考核的要求,大家心里并没有底。

“后来我们发现,面对第一次考核,最重要的是要统一思想、统一话语体系、步调协调一致,而这需要付出很多精力和热情。”褚湜婧直言,“从互相不了解,你不知道我在要什么,我不知道你在说什么,到逐步转到同一个能对话的层面,这需要一个过程。大家都很努力地想去沟通,但业务部门和技术人员思考问题的角度和重点不一样,有时候话语体系不太一样,要想达到配合默契的状态是要一步步耐心细致的磨合。”

“经过大半年磨合,现在大家合作起来是比较顺畅的。”褚湜婧说。

很快,各大系统就把2018年度的数据结果直接提交给全国公立医院绩效考核管理平台。其中,我国自1999年开始建立的财务年报系统最为成熟,55个指标中有14个在财务年报中,9个属于国家监测指标,数据表现比较稳健。

事实上,七大系统“会师”的过程,也是对各医院的数据质量和管理情况的一次不同寻常的体检过程。有的医院医护比异常高,有的医院抗菌药物使用强度达到几十万,有的医院一个麻醉师没有,有的医院科研经费达到上千亿元……这些都是7月1日开始第一轮质控时发现的问题。

确保数据准确,是此次“国考”最重要的任务。因此,第一轮质控结束后,国家层面又依托各省开始了新一轮质控。8月底,国家监测指标数据质控完成。9月底,非监测指标数据质控结束。在这个过程中,国家绩效考核平台、省里、医院不断地一来一往:数据有问题、退回去、修改、再确认。其实,大家也都明白,只有数据准确了,才能进行不断的有效积累,形成客观真实的比较。

很多问题,渐渐明朗起来。比如,之所以医护比过高,是因为很多医院没有及时在系统内更新数据;“我们医院小数点点错了,我们有个指标年份填反了,我们把指标单位看错了……”这些是造成数据质量问题的重要原因。

统一话语体系

今年,我国第一次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核,涉及2.6亿份住院病案首页。

记者梳理发现,26个国家监测指标中,需要从病案首页数据中提取的有7个,占比近30%。而且此次需要分析的病案首页数据,跨越2016年、2017年、2018年共3年,数据不全、不规范、代码不统一比比皆是。最要命的是,指标提取的重要数据——疾病诊断和手术操作代码版本各家不统一,包括国际版、国标版,省级版、市级版、公司版、医院版等。多版本犹如多国语言,影响数据表达,制约指标提取,是用数据说话的量化考核面临的第一个难关。

在这种情况下,让大家都说“普通话”很关键。幸运的是,这项工作被无数像北京协和医院病案科主任王怡教授一样的专家攻克了。

其中,建立起适合国情,对接国际的医学信息标准体系,实现临床数据规范化管理,也就是俗称的临床数据“四统一”,这是最基础也是最要紧的一步。具体包括,统一病案首页的书写规范,统一疾病的分类编码,统一手术操作的编码,统一医学名词术语。在王怡看来,还要加一个,那就是统一数据采集质量和上传接口标准。

区域编码不统一、数据没有应用,这两点很致命。王怡以北京为例,它的病案首页数据很早就开始上传至北京市卫生健康委信息中心,并进行了DRG分组和医院的绩效考核。这个过程对医院来讲是一个训练:不断上传,才能不断总结、找差距。哪一个环节没有做到,就会受到制约,没有办法往前走,如果省里没有进行数据的采集和应用,就面临着从没统一上传的困难;如果没有按照病案首页数据项目及格式填写,那就更麻烦了。“最后,实在没办法的,就只能弃权了。”

4月19日,《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》(二者后面统称为“国家临床版2.0”)对外公布,而且《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》中明确提出,三级公立医院要全面启用上述二者,并及时完成医院端首页数据编码字典库的转换,按照首页数据采集质量与接口标准要求,准确上传病案首页数据。

国际上,无论是疾病分类还是手术分类,都有一套国际标准。但是,很粗。为此,我国在国际版的基础上曾发布了“国标版”。跟“国际版”相比,“国标版”细致了一些,但仍不能满足临床需要。2016年,国家卫生健康委医政医管局组织相关专家,在全国建立了一个跟临床接地气的“国家临床版1.0”。今年发布2.0,是该版的升级版本。

这项工作应该属于开创性的。王怡语调高了起来,以前停留在“国标版”时,DRG运行过程中,它还不能真实地反映临床实际情况。因此,在做“国家临床版”的时候,特别强调了两点:满足临床需要和紧跟医学发展。“只有这样才能如实反映临床真实情况,否则很笼统。”

“假如没有将腹腔镜进行编码,提取微创手术就没有了。”王怡以统一手术操作代码为例,这是为什么要实现临床数据“四统一”的原因之一。以前胆囊切除术是开腹的,现在可以在腹腔镜下进行,方式越来越多,这个时候就要把新的手术方式通过编码表达区分开来,否则手术方式、先进性就体现不出来了。

编码是标化,但标化的前提是要准确、规范地填写。这一步,事关后续指标值的准确与公平。“医生端填好了才能标化,要不然没有办法衡量。”王怡说。

事实上,2011年、2016年国家卫生健康委医政医管局已先后发布统一的病案首页填写项目与规范填写要求。2011年,病案首页在原来的基础上又增加了10个大类、24个小项,将两张病案首页表格塞得满满当当。此次更新,最大的变化是增加了费用填报项。比如,一位患者出院后,西药费用、中药费用、手术费用、检查费用等通过24个小项都能呈现出来,这既支撑病例的病种与费用分析,也有利于病案首页项目与项目之间进行逻辑校验。

2018年国家医疗服务与质量安全报告显示,2015年~2017年的近1亿份住院病案首页,没有一份首页必填项全部填完的,完整率平均只有73.28%,总体准确率仅为80.2%。这一数据从侧面提示,病案首页填写并没有得到应有的重视。

在发布2016年的病案首页填写质量规范前,国家病案管理质量控制中心的专家做了一次调研,发现首页填写的责任主体不清楚、主要诊断选择原则不清楚。于是,《住院病案首页数据填写质量规范》对这些问题都进行了明确、规范。王怡说,同一个疾病、同样一个治疗过程在不同医院,其主要诊断选择应该是一致的,这样才能达到数据的同质化管理。例如,一名因为胆囊炎收入院的患者,后来出现了感染性休克。即便感染性休克消耗的医疗资源多,也不能往前面写,要不然就统计不准了。

填报过程中,让王怡最着急的是有的医院“滥用横杠”。有数据填数据、没有数据用一横杠表达,这是数据填报的基本要求。然而,总有人想走捷径。“有家特别大的医院,上传的手术操作都是横杠,也就是说这家医院全年没有一例手术。”

8月2日,国家卫生健康委办公厅公开通报了陕西省西安市第三医院,直指其病案首页数据严重失实的问题。通报显示,该院大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况,导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%。“作为一家三级综合医院全年只收治一个疾病——呼吸道感染,全年只做一个手术——腹腔镜胆囊切除术,这不是明显的瞎填嘛,医生的劳动怎样体现?”王怡有点遗憾。

无论是用于绩效考核还是医保支付,数据的客观性和真实性是第一生命力。因此,大家的主要精力都放在了抓质量上。

今年8月,国家病案管理质量控制中心的专家抽查了参评医院6月的所有病案首页数据,包括填报的“手术操作编码与名称”和国家临床版的匹配、主要诊断、其他诊断等,抽查的1859家医院中有271家的手术操作编码与名称匹配率低。

“很多东西需要用肉眼看,害怕机器误判。因为机器只显示不匹配,但是具体什么不匹配,我们还要再核实,不然不能帮助医院找到真正的问题。”王怡说。后来,对有问题的344家西医医院和255家中医医院,每家都量身定制了反馈表。医院拿到它就知道问题在哪了。

在“四统一”基础上,“王怡们”小心翼翼地打造指标量化的一把尺子。以三级医院都很看重的四级手术为例,一个看似简单的“出院患者四级手术比例”指标,在提取指标值的道路上,整整走了6步。其中,最为核心的是通过医院上传的2.6亿份病案首页数据,进行频次统计。大家都认为是四级手术的,最后才确定为四级手术。“大数据验证的力量还是很惊人的,很多都是几十万、上百万的数据验证。而且,因为2.6亿的病案首页都由做手术的临床大夫填写,我们认为还是非常可靠的。”王怡非常看重这一点。

最终,经过12次测算,纳入此次绩效考核的四级手术目录确定为2038条。

让7天等于260天

跟王怡一样,国家卫生健康委人体组织、器官移植和医疗大数据中心主任王海波也是第一次“吃螃蟹”的人。他所在的中心,负责收集涉及病案首页的所有数据。

有段时间,王海波被一个指标难住了——低风险死亡率。

数据分析过程中,预料之外的事情总比想象的多。低风险死亡率本身就比较复杂,要用到全量数据,也就是所有医院和患者的数据。“这样一个多元的数据,对运算资源的要求很高,传统的服务器集群,260多天才能完成一次低分风险死亡率的分析。”王海波无奈地说,没有那么多时间,更不可能只分析一次。

一天,正在中山大学校园办公室挠头的王海波,忽然想到了同一学校的国家超级计算广州中心主任卢宇彤。她是名头很响的“天河二号”超级计算机系统的副总设计师。之前,二人曾在生物医疗健康大数据分析方面有过合作。

公开资料显示,“天河二号”是超级计算机系统,峰值计算速度每秒5.49亿亿次、持续计算速度每秒3.39亿亿次,是全球最快的超级计算机。

卢宇彤说,本次三级公立医院绩效考核大规模的数据运算,正是超算所擅长的。此次帮三级公立医院绩效考核运算的数据量大约有8TB~10TB。而超算的存储是PB级,比TB级还要多1000倍。

事实证明,王海波危急时刻的决策是正确的。用超算之后,一个星期就完成了原本需要260多天才能做好的计算。而这仅用了超算的一部分资源。“最后我们一共进行了三次计算。”

利用超算对三级公立医院绩效进行考核。这一点,是以前无法企及的,也将在之后众多层面的绩效考核中,成为一把锋利的武器。

以前,在医疗卫生健康领域,超算仅涉足了科研项目,比如基因分析、新药研制等。“管理类的项目还是第一次,是一个非常好的开端。” 卢宇彤说。

“之前我们体会不到超算这么重要,而通过此次绩效考核,我们感受到了。这反映了我国医疗服务管理现在越来越精细化,对数据采集、分析的要求也越来越高。”在王海波看来,透过“超算”可以清楚地看到我国医疗服务管理的提升。

很多指标并非一个或几个数就能得出结果的,要用全量数据进行复杂运算才能把指标值算出来。“数据越来越大、越来越复杂,医疗监管的实时性越来越高,就遇到了计算资源的瓶颈。这个瓶颈到下一步会越来越突出。”王海波说。

王海波所言绝非耸人听闻。在绩效考核管理平台“挂图作战”的“形势图”上,委属委管医院绩效考核、三级公立医院绩效考核、二级及以下公立医院绩效考核、区域医疗服务体系绩效考核、全国公立医院实时监测体系等依次排开。这预示着,绩效考核已经成为一个常规性工作,且层层深入。在效率和质量的拉扯下,对数据计算的依赖就更大了。

“以后,你会发现还有很多可以用到我们的地方。”卢宇彤笑着对王海波说。

确实,国家层面给王海波的要求是,每个月数据都要上来,而且数据的采集直接深入到医院的业务系统,实时采集。同时,数据收集后要实时进行质量控制和分析,并及时反馈给医院和省级质控人员。

“找到问题,持续改进。”褚湜婧说,这是考核的初心。绩效考核并不是给出一个排名或者打个分数就结束了,我们希望通过考核逐步找到医院内部的优势和不足,促进医院整个向高质量发展。

“希望能让医院管理者很及时、准确地掌握信息,以便进行决策和改善医疗服务。这个过程中,运用超算进行资源转化,可以达到效率和质量的双保障。”在精益求精的王海波看来,未来的路虽然很长,但方向明确,就不怕爬坡过坎。(本文来源于“健康报新闻频道”,原标题:《【深度】公立医院“国考”背后……》)

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【责任编辑:孙鹏】

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