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来源：HIT专家网 作者：陆国咪
当前分级诊疗体系建设中的主要问题
“看病难、看病贵”问题是一道无解的难题，世界各国莫不如是。本质上是医疗资源总体不足，且分布严重不均衡，优质医疗资源主要集中在大城市，又浪费严重。优质医疗资源永远不能满足人类社会永生的刚需，人们看病永远从高从好，促使很多大医院的专家无差别接诊病人。
有人做过统计，专家门诊三分之二的时间都花费在了不应由他们解决的病人身上，但社区医院或卫生服务站的医生足够可以处理。专家看小病好似“大炮打蚊子”，使大医院永远人满为患。而基层医院由于受服务能力和患者信任度的局限，导致门可罗雀，很多床位、医生资源闲置。
按疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现全科到专业化的医疗过程，这是国家对分级诊疗的定义。同时，也是人们对疾病防治从无序走向有序的美好愿望，世界各国都在进行积极的探索。
新医改以来，从中央到地方，围绕缓解群众“看病难、看病贵”问题出台了一系列的政策措施，提出逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。各地、各部门、各医疗机构为此进行了包括创建医联体、专科联盟、医共体、互联网医院等多种形式的有益尝试和实践，且取得了一定成效。
医联体、专科联盟作为一种松散型的联合体，有利于优质医疗资源的共享，能促进和帮助县级及基层医疗机构提升医疗服务能力。同时，由于方法灵活，利益纠葛少，也为县级以下的基层群众享受大城市的优质医疗资源提供了通道和方便。但缺点是缺乏机制性的安排，难以形成比较系统的分级诊疗体系，而且一般也没有成熟稳定的互联互通的网络连接。
互联网医院近两年比较热。据不完全统计，全国目前有119家互联网医院，既有互联网医疗公司开设的平台，但更多是实体医院的延伸。互联网医院运用远程网络手段，开展在线问诊、智能问药、药品快递到家等服务，提供咨询、随访、慢病管理等功能。大多数互联网医院有实体医院作为支撑，线上方便病人，简单的问题，特别是常见病、慢性病的复诊配药等不再需要去医院，在网上就能解决。
互联网医院搞得好，不失为分级诊疗在互联网上的一种有益尝试和补充，尤其有利于方便地处偏远山区、海岛老百姓的疾病防治。但从实际运作情况来看，理想主义色彩浓了一点，虚火高了一点。据统计，全国百分之九十以上的互联网医院处于亏损状态，一些互联网公司更多在于吸引眼球、包装上市，实体医院也有很多在跟风试水、形象宣传。医生普遍感到无时间和精力上线，且因花费的时间往往超过线下处理病人的时间，无实际面对面的交流存在诊疗盲点，导致积极性普遍不高。同时，老百姓线上往往面临表述不清、无安全感等，医保对此也有疑虑。所以，这里既有政策导向，也有病人心理接受的问题，更有医生的认知及技术措施还不能全方位予以支持的问题。但我们相信，未来随着5G技术、区块链技术的落地和应用，互联网医院将开辟一片新的天地。
医共体是一种紧密型的人、财、物集中统一管理的新型医疗集团型新模式，实行资源统筹协调、集中管理，有利于建立一个区域内基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。从浙江部分地区实施的的初步效果看，优质医疗资源得以下沉，医疗质量控制体系得到强化，基层医护人员培训力度加大，上下转诊渠道畅通，资源得到较为充分的利用。比如，过去少有的下转，已经呈现出较好的发展势头。有的牵头医院甚至将高血压等慢性病康复、放化疗病房直接开到医共体分院（乡镇卫生院），使基层医院的床位利用率大幅上升。但是，要防止出现医疗“圈地”、“筑墙”、划地为界，把病人千方百计留在医共体内。有的医疗机构甚至把下属单位的门诊病人不合理地引到上级医院，把原来在乡镇卫生院坐堂的其他大医院专家变通办法予以“赶跑”。这损害了病人和国家的利益，既妨碍了病人自由选择医疗机构和医生的权利，也冲击了专科医院和民营医疗机构的正常运营和发展。
有一位相当级别的卫生健康系统管理者曾经这样说过：某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。这充分说明，分级诊疗制度建设是多么的重要，也是多么的艰难曲折！
智慧医疗下的分级诊疗需要做好五件事
智慧城市的核心是社会治理能力的提升，同理，智慧医疗的核心是卫生健康行政部门和医疗机构管理能力的提升。医疗卫生信息化已成为医疗卫生事业发展和医药卫生体制改革强大的推动力和技术支撑，难以想象，如果没有医疗卫生信息化，我国的新一轮医改是否能成功。
但是，信息化也仅仅是工具和载体，如果没有卫生健康管理部门和医疗卫生机构管理层的理念创新和推动，信息化技术再先进，也起不到多大作用和影响。因此，在当前要建立健全一套比较完善的分级诊疗体系，笔者以为要做好以下几方面的工作：
一是要理清和理顺相关各方的需求和利益，实现多方共赢。
建立分级诊疗体系涉及方方面面的关系，如果不了解掌握相关各方的需求和利益诉求，不去平衡各方关系，仅以政治任务做简单化地布置工作和检查考核，很有可能出现为了应对上级虚与委蛇、草草了事或莽然开展、各不满意的局面。最后，均已失败告终，这都是我们不想看到的结果。
理清理顺相关各方的需求和利益，主要涉及到患者、医生、基层医院与大医院、专科医院（民营医院）、医院与管理部门等。比如患者及其家属，由于他们对医疗知识的缺乏和对医疗机构的了解，在基层医生和医院无法解决他们病痛时，迫切需要有医生向他们告知该到哪家医院、找哪位医生。要能够找对医院、找准医生、看对病，且能够有人帮他们联系好上级医院和医生。
社区基层医生有一定的医学知识和初级的疾病诊断和防治能力，但由于受到各种条件的限制，其医疗技术有一定的局限性。他们希望能有上级医院的优质医疗资源可供调配，在自己能力不足以应对患者时为老百姓提供咨询和方便，真正起到老百姓健康守门人的作用，找到自己的职业存在价值。
对于上级医院和医生来说，他们希望基层医疗机构能够处理一些常见病和多发病，上转与他们技能和专长相匹配的疑难杂症的病人，并能实时提供病人的基础性材料。比如，病人在初诊时的门诊电子病历、既往病史、体格检查、检查检验结果、用药信息等，以便于更快速准确地诊治患者。
医保部门则希望能充分保障人民群众的身体健康，又能合理和有效使用医保资金，减少浪费，使医保资金发挥最大效用。
此外，还有专科医院、民营医院也有利益诉求，他们不希望因为医共体和分级诊疗体系建设使他们边缘化，影响他们的正常运行和发展。
二是要实现互联互通、信息共享，这是建立分级诊疗体系必不可少的技术基础和保障。
在万物互联的大数据时代，我们必须持开放、包容的态度，打破各种人为的设置和障碍，改变机构割裂、资源割裂、医防割裂、协同割裂的封闭思维和状态，做到医共体（医联体）与医共体（医联体）、本地与外地、综合性医院与专科医院、公立医院与民营医疗机构、医疗机构与公共卫生机构、医疗卫生机构与行政管理部门之间的互联互通、信息交互共享。从碎片化转向一体化，从而使优质资源下沉和共享、患者就医科学合理有序成为可能。
要建设基于居民电子健康档案和电子病历的强大的区域健康信息平台，使其成为各医疗机构之间、各业务信息系统之间的数据交换的枢纽大平台，从而实现技术融合、业务融合和数据融合。要实现跨层级、跨地域、跨系统、跨业务机构的数据共享，尤其是电子病历、电子健康档案及各类诊疗数据的实时交互共享，确保患者在转诊过程中“信息跟着病人走”。同时，医务人员能根据需要在患者授权下自动获取并调阅相关诊疗信息和历史检查检验结果，避免医生因病人转诊反复录入相关诊疗信息而进行重复检查。
要建设和发挥好基于区域健康信息平台的区域影像中心、区域临床检验中心、区域病理中心和区域心电中心的作用。促进医疗资源纵向整合，做到结果互认，避免重复检查，从而为分级诊疗体系的建设和运营提供基础数据支撑。
当然，数据与服务标准的统一规范、数据流转的实时准确、系统的稳定可靠、各模块间结合紧密、所有业务流程可监控可干预可追溯等，这些都是区域健康信息平台分级诊疗体系建设的必备条件。
三是要建立区域医疗资源共享平台。
区域内所有医疗机构（含民营医疗机构）的医疗资源全部做到显化，即资源透明、可视、开放，实现床位池、检查项目池、专家号源池等资源的在线整合与利用。基层医院的医生可通过社区医生平台直接查看其他医院（主要是上级医院）的专家、检查、床位等资源的实时利用情况。帮助病人实现精准的分时段就诊（包括门诊、检查、住院乃至手术），病人也可在社区医生指导下自主选择就诊医院和医生。所有基层医院既可转诊到上级医院（不分医共体内外），也可转诊到民营医院和同级医院的特色专科。
除了“下转上”，系统应设置“上转下”的康复转诊功能，为稳定期患者转基层住院接受康复治疗或医疗照护提供便捷途径。同时，系统应记录预约、转诊和随访每个环节的流转情况、操作时间及状态，做到全记录、可追溯，从而实现引导病人有序就医及优质医疗资源的合理配置，最大限度地整合区域内现有的各类医疗资源。
四是要强化行政部门和业务部门对分级诊疗流程监管及建立有效的绩效考核体系。
分级诊疗体系不是一个简单的下转上或上转下的单一模式，而是一个涉及多个方面的系统性过程。要建立一套行之有效的规范流程控制系统，比如，当基层医院将转诊信息上传至上级医院，上级医院须在5分钟内响应，30分钟内予以答复。若未及时答复，系统将自动发送提醒短信至上级医院分管分级诊疗的职能科室主管进行干预。而对于下转病人，上级医生可通过系统追踪到患者的随访结果。
要设立合理的绩效考核指标，将分级诊疗绩效考核指标纳入对各单位的绩效考核。尤其要纳入综合性大医院的等级医院评审标准，让绩效考核发挥杠杆作用，促进有能力的医院更多地开放资源，更好地服务群众。要运用平台监管手段，对全科签约、双向转诊和卫生资源利用等分级诊疗体系相关情况及效果进行实时监测，所有考核数据均采集自平台，运用大数据进行综合分析。同时，要以数据、质量和效果为依据，构建可量化和可标化的全面完整、科学合理的全科医生绩效考核体系，有针对性地促进重心下移和资源下沉。
五是要医保政策的正确引导、支撑和保障。
要建立和完善分级诊疗体系，如果没有医保政策的配套支持，很难有大的作为。要完善差别化的支付政策，充分发挥基层社区责任医生“健康守门人”的作用，引导老百姓合理有序就医。比如，提高通过基层医院和社区责任医生上转病人的报销比例（急危重症病除外），对康复治疗下转到社区医院的病人的报销比例也应高于无必要占用上级医院床位的病人，引导形成病人愿意去基层医院首诊和接受康复治疗的氛围。
【作者简介】
陆国咪，中国卫生信息和健康医疗大数据学会理事、浙江省卫生信息学会基层卫生信息化专委会原主任委员，长期从事区域卫生信息化和基层卫生信息化建设管理和研究工作。著有《基层卫生信息化建设的实践与思考》一书，曾在《中国卫生信息管理》《中国数字医学》《中国公共卫生管理》《中医药管理》等杂志发表多篇论文。
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【责任编辑：孙鹏】
互联网医院解决不了医疗资源的配置问题