河北省人民医院刘新平：以CDSS为智能中枢，推动智慧临床与管理齐头并进

来源：HIT专家网 作者：龚晨

“医院的信息化建设与医疗质量持续改进，是一对孪生姐妹。信息化是支撑医院管理提升的有效工具和手段。”

8月5日，由HIT专家网主办、惠每科技协办的“从辅助诊疗到质控管理的智慧进阶——新一代CDSS建设在线研讨会”上，河北省人民医院信息管理处处长刘新平介绍了如何通过医院信息化建设，特别是CDSS（临床决策支持系统）的建设与应用，促进临床诊疗、医疗管理和质量控制的可持续改善，推动智慧临床与智慧管理的齐头并进。

信息化建设是“70%的管理+30%的技术”

由于流程复杂、人员众多，传统的质控手段无法实现实时反馈和过程质控，因此医疗质量的评价与管理一直是行业难点所在。身为医院信息化建设的负责人，刘新平处长深刻地认识到：无论是三级医院评审还是公立医院绩效考核，都在强调“靠数据说话”，要求从信息系统提取业务数据，真实客观地反映医疗质量与效率。而电子病历系统应用水平分级评价工作，实际上是促进医疗管理的数字化转型，同时授予管理者行之有效的质控手段。

2017年，河北省人民医院开始对标电子病历系统应用水平分级5级标准，推动全院的信息化建设；2018年，医院通过5级评审，并对标6级要求，引入CDSS，建设会诊、病理、诊断和手术等业务闭环；2019年，医院通过6级评审，意味着实现了全流程医疗数据闭环管理与高级医疗决策支持，医院信息化建设站上了新高度。

刘新平认为，在向电子病历系统应用高级别的进发之路上，医院的信息化建设理念与管理水平都在悄然发生着变化。比如，随着数据共享的逐渐深入，医院的信息系统建设逐渐从功能性建设转变为流程性建设，从平面性、点状建设转变为立体化建设，系统的建设方式也从单部门主导的项目化建设转变为全院参与的体系化建设；在管理方面，推动着医院从传统性的线下管理思维，转变为线上的数字化思维、结构化思维、质控化思维，之前的“70%的技术+30%的管理”开始向“70%的管理+30%的技术”演变。

“信息管理系统究竟是什么？它的实质是通过一群人、多部门，联合大家的智慧来建立一套医疗质量管理体系。”刘新平认为，在智慧医院建设过程中，要提高对现代医院管理的认识，健全建设机制，明确各部门的主体责任，明确实现路径，加强诊疗全流程的智能化手段建设，充分发挥智慧型信息系统的作用，目的则是逐步建立起完善的医疗质量管理体系。

在这种理念的指引下，河北省人民医院设计了以CDSS为智能中枢的智慧医院建设架构：在数据源进行数据采集与数据处理，通过模型构建，为应用层提供决策支持，形成管理数据，实现过程质量管理闭环。其中，模型构建是最重要的环节之一，通常被视为“黑盒子”，它需要建立在持续更新的循证医学知识库与质量管理规则库的基础上。

CDSS赋能智慧临床与智慧管理

借助CDSS这个智能中枢，河北省人民医院正在为智慧临床与智慧管理持续赋能。刘新平介绍了CDSS在智慧临床领域的使用效果。

融入诊疗工作流程，辅助制定诊疗计划。在CDSS的帮助下，可以通过患者画像，提示疑似诊断，为临床医生推荐检查检验项目与评估表，修正诊疗方案，对用药、手术、用血、检查检验申请等医嘱进行合理性审核并实时预警。在医技与护理端，CDSS可以辅助医技人员进行检查报告解读，为护士提供相应护理知识推送和处置审核。

纠正临床认知偏差，保障患者安全。“CDSS的实质是推理机，结合患者主诉、疾病史、检验检查报告等信息，对疑似疾病及进一步的检查进行智能判断，从而可以帮助医生，特别是低年资医生提高诊断水平，避免判断失误。”刘新平举例介绍，根据四肢乏力、言语不利、检查结果等，CDSS提示患者疑似脑梗，为临床医生推荐下一步检查方案和评估表工具，进行卒中分型；临床医生做出诊断后，CDSS可推荐符合循证证据的治疗方案与依据，推荐用药方案时同步提供用药说明。

知识支持加速医生成长。CDSS知识库涵盖海量的文献资料、疾病详情等，医生可随时在线搜索、学习，并可依托知识库进行患者健康教育。

单病种质控数据自动填报，减轻临床工作负担。通过解析患者病历信息，CDSS可进行自动入组判定，并自动采集病历信息生成数据表单，医生确认后自动填报。这种方式不但非常高效，更重要的是确保了数据的客观与真实。

而在智慧管理方面，CDSS帮助河北省人民医院将质控关口前移，有效解决了传统质控“结果为主、过程为辅”，“重形式、轻内涵”等弊端，实现了医疗过程的质量管理闭环，不但有效提高了临床诊疗的规范性和临床防治意识，也帮助管理部门提升管理效率与质量。

单病种质控效果显著提升。根据国家单病种质控要求，河北省人民医院将CDSS与临床工作流集成，进行事中质量监测，也即医生的诊疗行为要遵循治疗路径和预先设定的质量指标，符合单病种质控要求，并在过程中实时纠偏。一旦发现诊疗疏漏（如检查项目未做、药物剂量不够），CDSS将以弹窗形式在病历文书页面做出提醒。据刘新平介绍，医院的医务管理工作者曾选择出院转归、平均住院日、药物治疗指控指标执行情况作为观察指标，将461例心梗病例分为对照组和实验组进行对比，结论是：引入CDSS后，好转/治愈的患者显著增加，药物治疗指控指标执行率显著提高；且CDSS质控对于低年资医师最为有效，可提高医生的指南依从性，改善患者预后。

病案质量大幅提高。河北省人民医院通过对病案首页进行信息化管理，已完成自动提取项100项、校验规则160多项、病历自动质控规则66项。系统可实时核查医生病案首页与病历书写中的主要诊断选择错误等问题，病案质控员在线审核，并将意见实时返回医生端。这样就能从数据录入源头，进行形式与内涵的双重把控，多维度校验病案质量。目前，医院的病案首页合格率已达97%，门诊处方、住院医嘱合格率稳定在97%-99.8%。

管理改进有数可查、有据可依。通过大数据统计分析平台，可多维度、可视化地展现数据，帮助管理者直观了解管理中存在的问题与改进情况，为医院管理与医疗决策提供客观依据。在18项医疗核心制度的落实改进方面，无论是危急值质控、会诊时限合格率，还是手术预约规范率、交班制度合格率都有了明显提升，而且改进的情况都完全能够通过数据展现。

关于CDSS建设的几点思考

在CDSS的建设与应用过程中，刘新平总结了几点思考：

首先，CDSS发挥作用的前提之一，是发挥医护药管理部门的“主人翁意识”。刘新平认为，在CDSS的建设期，医护药管理部门是基于部门战略的设计师；在CDSS的应用期，他们是推动应用、维护应用与监督效果的主力军。

其次，CDSS的作用体现，需要对医疗流程管理模式进行改进。据刘新平介绍，河北省人民医院将电子病历标准涉及的10个角色分到了各个部门进行主管，同时将医疗流程进行精准划分，由医疗质量相关的委员会来进行管理。

第三，CDSS的建设与应用，要有项目全生命周期闭环管理的意识，每个流程均须以端到端的闭环管理为理念，重视应用监控、数据维护与后期的持续改进。同时要“一明确三规范”，即明确管理责任，规范医疗术语、规范复用模板、规范医护行为。

最后，刘新平强调了知识库维护与管理的重要性。未来，医院信息系统的评价标准不再是“孤岛式”的，而是要考察知识库是否丰富、是否能在流程中智能地发挥作用。“电子病历系统应用水平分级评价工作折射出对规范化、流程化、标准化和智能化的要求。知识库的建设和高级临床决策支持是医院信息化发展的必由之路，知识库的建立与维护，只有起点没有终点。”

【责任编辑：陈曦】