【CHIMA2020】刘敏超：医院信息系统开放性对设计实现的影响

来源：HIT专家网   作者：谭啸

“医院信息系统是一个多目标、开放性的系统。在设计实现上，需要对基础系统进行一体化设计。”8月30日，在CHIMA 2020的“HIS创新与发展”分会场上，解放军总医院计算机室主任刘敏超分享了《医院信息系统开放性对设计实现的影响》。

医院信息系统的“变”与“不变”

刘敏超主任认为，HIS包括如下几个主要部分：一是急诊相关系统，如：急诊预检分诊、急诊留观、医生站、急诊病房、急诊监护室等；二是门诊相关系统；三是住院相关系统；四是体检相关系统。

在整个就医流程中，哪些内容是不变的呢？刘敏超主任认为，诊断与治疗的模式是不变的。整个医院信息系统经过前期处理后就到了诊间，要把各种检查检验结果给医生看，医生根据相关信息做出诊断，并给出治疗建议，如开药或手术等。医生就像侦探一样，通过各种蛛丝马迹，加上自身的经验、文献的知识，或者参考临床诊断指南，最终得出结论。

随着技术的发展，诊断与治疗涵盖的手段变得越来越丰富了，比如超声、激光、基因检测等。在信息化模型里，要集成进来的信息越来越多，所以需要做接口开发，但底层和框架是不变的。

哪些内容又是经常发生变化的呢？“变化的是环节管控与流程调整，所以经常要对系统进行改动。”刘敏超主任说，医院IT人员常将自己比喻为“老改犯”。

首先，充满个性化的业务处理环节管控在变。具体包括如下几方面：（1）与医保政策要求相关，比如前一段在对解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）的信息系统进行梳理改造时发现，一个医生工作站至少要改24条，几乎每个改动都与医保相关。比如，在原海军总医院，由医生决定病人是持卡结算还是脱卡结算；但在解放军总医院的五棵松院区，则是由收款员判断是持卡结算还是脱卡结算，同一个医保政策有不同的环节控制。（2）与医疗质量和安全的要求相关。比如，有些医院医生在做诊断时很自由，可以自由地进行文本输入；有些医院则规定医生必须使用系统指定的模板和字典，只能选择，不能自由输入。（3）与费用控制的要求相关。（4）与行业监管政策要求相关。

其次，灵活多变的就医流程设置。具体包括如下几方面：（1）与提升患者就医体验相关。比如：为了实现“军人优先”这一政策，挂号时要单独预留一些号源给军人；就诊报到、排队检查时，都要把军人号优先放在前面；而且，军人看病没有划价环节。所以，多个流程都是环环相扣的，系统要进行一系列改变。（2）与加强医疗业务管理相关，现在院长的知识层次和水平越来越高，对医疗质量和安全越来越关注，相应的控制也越来越多。（3）与特定政策法规的要求相关，比如处方前置审核，要满足这一政策要求，也要改程序。（4）特殊流程的要求，如：血透、放疗、化疗、日间病房、一日手术、围产保健等。

刘敏超主任进一步谈道，如下这些因素推动了医院信息系统的持续改变：一是政府医保推动，支付方式在变化，如：DRGs、定额包干、按项目支付等；结算方式也在变化，如：从手工报销到实时结算、从持卡到脱卡、从本地到异地等。二是内部管理推动，医院要持续提升患者就医体验，提升医疗效率，提升质量与安全，提升成本效益比、绩效、合规管理等。三是技术发展推动，移动互联网、5G、云大物移智等技术推动业务创新，如智慧服务，就是在智能手机普及之后，在医院和患者之间建立了联系渠道后，医院才能给患者提供直达本人的智慧服务。四是行业监管推动。

总之，“变”是常态，需要经常对软件进行改变。“我们医院有自己的研发团队，可以自己改。”刘敏超主任说，但很多医院没有源码，得找IT公司，这就很头疼了，改起来很痛苦，因为改动太多了。

医院信息系统是多目标、开放性的

刘敏超主任谈道，多目标、开放性会带来一些挑战：（1）用户体验难提升。比如，医生站不是只给医生用的，还要满足很多隐蔽部门的管理目标，如医政、医保等部门。医疗信息系统的多目标性太强了，而且隐蔽用户又是很强势的。多目标的系统会导致用户体验很难提升。（2）稳定性实现难度高，因为要接入一些异构系统。为什么说安卓的稳定性没有苹果的iOS高呢？也是这个原因，因为iOS是个封闭系统，设计起来很容易，用户体验能达到最好；相对来说，安卓的开放性高，造成稳定性差。（3）系统性能难控制。（4）系统的设计复杂度高。（5）安全性难保证。

医院信息系统为什么是一个多目标、开放性的系统呢？

首先，这是由医疗活动本身的特点决定的。医疗活动具有综合性、全局性、连续性、个性化的特点。个性化包括病人的生活习惯、地域、心理特征、家庭遗传史、病史、过敏史等，系统要把所有这些信息都囊括进来，供医生使用。

其次，医疗的影响重大，关乎生命安全，受到多方严格监管。社会各方都在高度关注，医疗信息化也受到医政、医保、药监等多部门的监管。

第三，医疗行业处于快速发展、互联互通的环境中。

多目标、开放性对系统设计实现的要求

刘敏超主任认为，多目标、开放性的特点对系统的设计实现有如下一些要求：

1.基础系统的一体化设计。

常“变”的地方要一体化设计，包括：数据结构一体化设计与功能模块的一体化设计。一体化设计的范围包括：病人管理、电子病历、计价收费、药品、耗材、病案管理。

基础系统一体化设计能带来很多好处：（1）当流程变化时，可实现“上中下游联动”变化；（2）能提高系统的稳定性、性能和安全方面的能力；（3）获得更好的用户体验，与iOS有异曲同工之妙；（4）提升整体的可维护性和可变性。

2.常变与不常变的功能独立实现。

常变与不常变的功能要做剥离，在软件实现层面相互独立。比如，医生给病人做诊断和治疗这部分是不变的，可以独立实现。

3.软件实现层面的技术选择。

（1）关于C/S与B/S的选择，刘敏超主任认为，在医院这种局域网的环境里，C/S模式再用5年没问题。因为在局域网环境里，软件的环境比较稳定，B/S的优势是降低维护工作量，但这多年的实际使用后发现，并没有达到当初预想的目标。而且，由于医院信息系统对界面的丰富程度要求很高，人机交互的界面还要集成很多外设，这些都是B/S的短板。

（2）关于中间件技术、服务的应用。“技术没有太多的优劣，关键是看你怎么用。”刘敏超主任举例说，比如在局域网的环境里，就没有太大的必要应用微服务，因为要看能把服务切分到什么粒度。如果把医院信息系统切分成好几百个服务，不便于维护；而且，也很难把某项功能抽象出来变成一个服务。刘敏超主任认为，在局域网的环境下，反而是颗粒度比较粗、比较大块的服务更适合。

（3）程序=算法+数据结构，算法是一系列有顺序的指令集，数据结构是有组织的数据。软件架构无非是指令集与数据集的切分组合的不同而已。

（4）关于云HIS。现在的云HIS只是把局域网中单个医院信息系统部署到了互联网这个环境上，后台还是同一个数据库。

未来的挑战与趋势

首先是技术演变，在“互联网+”时代，医院信息系统面临着新发展：（1）对小规模医院而言，系统越来越“轻”，趋向同质化，比如小医院不需要自己去做HIS，在一个类似淘宝的平台上注册一下就可以了；（2）对大规模医院而言，系统越来越“重”，趋向个性化；（3）单一功能模块的系统化、专业化与智能化与公司化，如结算中心、电子凭据中心等。

其次是模式演变，医院信息系统的功能在改变：（1）费用处理方面的功能从临床业务系统中剥离出来，越来越弱化；（2）医保对临床业务系统的直接干预逐渐取消，将来通过DRGs评估付费，系统的用户体验将越来越好；（3）院方个性化管理方面的需求越来越趋同。

最后是理念演变，以病人为中心的理念更为突出。（1）医院信息系统中将越来越多地融入患者主动参与的信息；（2）将应用更多技术手段，用于保护隐私与获取用户授权，如：区块链实现电子智能合约等。

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