洛阳市中心医院：麻醉药品专用病历备案登记系统应用

来源：HIT专家网    作者：洛阳市中心医院 王峥

麻醉、精神药品管理一直是医院药事管理工作的重要内容之一。按照《处方管理办法》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》要求：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍薄、身份证或其他相关有效身份证明文件、患者代办人员的身份证明文件。

目前，大多数医院通过麻醉药品专用纸质病历进行管理，不仅占用空间，同时需要专职人员管理，且借阅非常不便。伴随医改的不断深入，传统的管理模式弊端日益显著，已然无法满足医院管理需求。

依据河南省卫生健康委制定的《河南省提升医疗服务十大举措（ 2021年版）》，“门诊取药便捷化”为其中一项。为此，洛阳市中心院医院围绕麻、精药品管理日常工作中的痛点和难点，优化麻醉药品专用病历备案登记流程，提升患者就医体验。

优化麻醉药品专用病历备案登记流程

依据相关政策法规对麻醉药品的管理规定，结合医院实际需求，我院重新梳理了麻醉药品专用病历备案登记流程。

原流程为：患者首次就诊时若需要进行麻醉药品备案登记，先到药房领取麻醉药品专用纸质病历填写基本信息，同时复印身份证等证件；药房人员核对无误后，将纸质病历交给患者拿到接诊医生处书写备案病历；就诊完成后患者将纸质病历存放于药房；患者复诊时，先到药房领取纸质备案病历再就诊，就诊结束后重新将纸质病历交还到药房保存。

在原流程中，患者需要频繁穿梭于药房和诊室之间领取纸质备案病历，在排队上浪费大量时间。

通过优化信息系统流程，以数据流转代替患者排队。新流程设计思路如下：以医院标准诊断为基础字典，将肿瘤诊断进行特殊标记；医生为患者开立麻醉药品医嘱时，结合患者本次诊断和历史医嘱进行对比，若患者在72小时内开立过麻醉药品，提醒医生为患者进行备案登记，同时自动跳转至麻醉药品专用备案病历的首次病历书写界面，进行首次备案病历书写；针对复诊患者，医生开立医嘱完成后，自动提醒医生进行麻醉药品备案病历续页书写；患者就诊结束后到药房取药，自动提醒药房人员患者是否备案，若是备案患者，通过高拍仪将患者各类证件高拍至信息系统进行存储，同时进行发药工作。

原业务流程如图1所示，优化后流程如图2所示。

技术实现与效果收益

围绕麻醉药品专用病历备案登记的流程优化设计思路，我们采用以下技术完成系统改造：

1.可信电子病历与无纸化管理。依据《电子病历应用管理规范（试行）》相关要求，引入可信电子签名技术，围绕患者就诊场景，实现门诊病历、麻醉备案病历、诊断证明、电子处方、患者知情同意书、委托书等医疗文书的可信电子签名，实现患者麻醉药品专用病历备案登记合法、可信、安全的无纸化管理。

2.结构化与一元化管理。我院电子病历系统采用结构化电子病历架构，结合一元化管理理念，分为与患者基本属性相关的“患者基本信息”，与患者历次诊疗相关的“诊疗档案信息”，与患者本次诊疗相关的病历结构化信息即“病历信息”。麻醉药品专用病历备案流程将三类信息数据结合，实现不同场景下一元化引入，避免重复录入，提高工作效率。

3.医嘱驱动的一体化设计理念。我院电子病历系统采用“一体化”设计理念，即基于医嘱驱动其他诊疗活动的一体化医疗应用系统，通过医嘱类型与患者档案信息相结合，驱动相应的管理流程。麻醉药品专用病历备案管理系统结合患者档案信息中的患者标识、药品属性信息、药品权限管理等，驱动麻醉药品周期管理，实现麻醉药品专用病历备案的整合管理。

我院建设的麻醉药品专用病历备案管理系统通过信息化手段，重构业务流程。系统上线后取得了以下成效：

（1）简化长期使用麻醉药品患者的就诊环节，提高患者就医体验感及满意度。数据对比显示，麻醉药品专用病历备案管理系统实施前，从挂号到取药的整个过程，首诊患者大约需要120分钟，复诊患者大约需要130分钟。系统上线后，首诊患者大约需要30分钟，复诊患者大约需要20分钟，实现了患者取药便捷化的目标。

（2）提高医生书写麻醉药品专用病历的效率与质量，有助于医院整体医疗质量的提高。

（3）强化对患者及代办人的身份图像信息认证，降低了麻醉药品流入非法渠道的风险。

（4）麻醉药品专用病历备案管理系统基于现有信息系统进行改造，改造工作量较小，未增加额外硬件设备投入，大大降低了医院的管理成本和存储成本。

【责任编辑：秦勉】