来源:HIT专家网 作者:孙婧
2024年2月,“医保商保一单结算平台”住院商保直赔功能上线,开始为镇江市民提供商保直赔服务,极大地提高了商业健康保险的理赔效率,方便了医患和各家商业保险机构。
“迄今未接到一起投诉,应用效果不错。”近日,镇江市疾控中心副主任、镇江市卫生信息中心主任朱月兰向HIT专家网介绍了镇江在医院与商保数据共享方面的最新探索。
医疗数据共享,关乎商业健康保险成效及体验
早在2015年,时任国家卫生计生委体改司副司长的傅卫表示,商业保险公司与公立医院共享医疗数据应该是未来医改方向之一。
10年过去,医疗与商保共享数据已经成为现实需求。医疗费用快速增长,医保基金负担日益沉重,亟需商业健康保险参与建立多层次医疗保障体系。
近年来,商业健康险,特别是具有普惠性质的惠民保得到政策大力支持。但现有理赔采用事后赔付、线下人工审核的方式,需患者准备多种纸质材料,对接各类部门,审核周期长,体验极为不佳。同时,保险公司无法获得全量医疗数据,难以实现模型精算。统计显示,2020年中国商业健康险赔付仅占直接医疗支出的5%。商业健康险依然是一片“蓝海”。
“投保易、理赔难”的问题必须解决。“打通医保、医院、商保之间的数据壁垒,实现一站式结算,是商保的破局之道”,已是业界共识。
有人称,“这场变革的主角,是医院”。院端数据庞杂、标准不一,且数据散落在各医院,通往商保的数据共享之路必定是场硬仗。
战役已打响。2023年11月,国家卫生健康委表示,开展全国医疗机构信息互通共享三年攻坚行动,其8项目标任务之一即开展商业健康保险就医费用一站式结算。但商保一站式结算的实施路径尚不清晰,业界期待一套普适性解决方案。
镇江,作为两轮医改的试点城市,再次勇当改革先锋。
集约式建设商保数据共享平台
当前,商保一站式结算的实现路径,主要有以下几种类型:
一是医院和保险公司直接进行信息系统对接。在这种模式下,各保险公司需与合作的各家医院逐一对接,接口开发成本高,推广难度较大。
二是保险公司利用大病保险与基本医保系统对接,在此基础上实现商保即时结算。目前在少数地方试点开展。
三是以省或设区市为单位,发挥规模化集约化的优势,建设区域级医疗、医保与商保数据共享平台。
考虑到“缺乏整合的共享数据平台”是制约商保一站式结算的“基础设施”和难点、堵点,镇江市选择第三种路径。
具体做法为:依托市医保结算平台、市卫生健康区域平台,通过专有网络(VPN),建设市级“医保商保一单结算平台”,医院、医保,以及8家承保市惠民保的保险公司统一通过平台进行数据交互。通过区域健康数据的整合能力,为保险公司提供准确的患者数据,实现患者出院时的商保直赔或快赔。
数据安全方面,规定数据只能通过平台进行流转共享,共享数据不得流出各协同平台的范围。总平台通过接口与保险公司进行信息系统对接,采用国密算法进行数据传输。子平台与市卫生健康委、医院、医保局对接,实行访问权限控制,依据用户授权信息进行个人敏感信息数据调用。
目前平台已完成第一期建设,实现两大功能:一是住院商保直赔。患者扫描医院二维码,发起“一单结算”申请,经保险公司与保单匹配成功。商保直赔的医疗费用通过平台直接支付给医疗机构。患者免垫付,出院时的费用明细已包含商保理赔部分,实现医保商保一单结算。
截至3月15日,该功能已为镇江市民提供289人次商保直赔服务,每单结算时间平均不超过2分钟。
二是数字调查。保险公司通过平台对接医院信息系统,调阅、采集、存储、加工、输出保户在医院产生的医疗健康信息,并在线获取保险公估报告,开展数字化保险审核业务。
截至3月15日,保险公司共发起数字调查10171笔,筛选出风险案件200余件,涉及风险保额2000余万元。仅从无纸化方面看,“一万笔的数字调查节约复印纸质病历等理赔材料近2万多份,节约纸张约20万张。”
朱月兰介绍,接下来,平台二期建设会将市级医院门急诊、药品、体检等信息系统将全部接入平台,以提供“商保快赔”“门急诊商保直赔”“药品/体检商保直赔”等功能。
平台三期将推出的产品为“数字风控服务”和“健康管理电商”。“数字风控服务”,即接受商保公司委托,利用健康保险大数据,提供保前、保中、保后数字风控服务,如产品设计、核保和核赔、防损减损等;“健康管理电商”,即为健康管理供给方、需求方和支付方提供交易平台和撮合服务。
综合看,镇江市医保商保一单结算平台有如下特点:
一是集约化:平台集约化发展,规避了医院与保险公司单独对接成本过高的问题。
二是市场化:公估公司以“中间人”身份,一端对接市卫生健康委、医保局和各医院的信息系统,一端对接保险公司理赔管理等系统,向保险公司及患者提供数字理赔公估服务和直赔支付服务。
三是服务多元:为患者提供“商保直赔/快赔”服务,为医院提供医疗费快捷结算服务,为商保公司提供数字化理赔服务,实现多方共赢。同时,保险公司既可以传统方式接入平台,也可以直接以SaaS模式使用平台产品。
还有数据质量这个“硬骨头”要啃
医疗与商保数据共享是一项大工程,需要深厚的医疗数据场景与治理经验,以及保险理赔的应用场景创新,绝非一朝一夕之功。朱月兰认为,商保一站式结算还需直面以下四个问题:
一是合法性问题。公共数据商用的合法性边界一直广受关注。如在商保一站式结算场景下,医院向保险公司共享的数据内容及范围如何界定才属合规?保险公司通过平台授权获取的用户画像等分析数据,患者家属、医生是否有权查看?保险公司智能核保时,需向保户披露算法推荐服务的运行机制,但这一要求的落地细则和监管尺度尚不明确。
二是准确性问题。保险业务,是在风险认知基础之上管控风险。保险公司需要搜集大量个人信息,才能合理确定保费,提高精算准确度。以镇江市医保商保一单式结算平台为例,当前医院内部数据共享较为充分,但区域平台的数据全面性、准确性有待提升,特别是民营医院数据尚未汇入。
三是及时性问题。商保理赔要求,患者出院时病案是完整的,这就对病案归档及时性提出更高要求。尤其是病理诊断权威性强,但当前部分医院病理报告尚未实现全流程数字化,病理报告调阅慢、数据共享难,制约了平台对保险公司的进一步赋能。
四是安全性问题。医疗和商保数据共享,必须坚守数据和个人隐私安全的底线。对此,镇江市卫生健康委历来主张“谁管业务,谁管数据,谁管数据安全”,以压实数据安全责任。另外,探索使用隐私计算等技术,在安全的前提下,充分释放大数据的价值,实现数据可用不可见。
“现在仍是医疗与商保数据共享的起步阶段。在平台后期建设中,数据质量尤为关键,特别是涉及诊疗、体检、公共卫生等信息的汇聚。镇江市将加强数据汇聚清洗、质量检查、分析统计、模型构建等能力,与业界共同探索商保数据规范标准的落地完善。”朱月兰说。
【责任编辑:晓青】
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