【HIT微论坛】病历能否接受病人或家属记录？

病历质量如何保证

朱小兵：这是否对病人的专业程度提出了挑战？有人担心这会不会成为病人的文学作品，给本来已经参差不齐的病历质量带来新的困扰？

宁义：@朱小兵 这是一定的，病人会写“今天天气暖洋洋，主任医生来查房”。所以昨天说了，可以（民间）先实验作为一个副本，再写一份正式病历，两个并行一段，实践验证和专家认可后，国家才能正式认可，发布规范来实施。

刘喻：为何不借鉴国际先进理念，简化病历？这样做只能加重医生负担。江苏省在护理电子病历上与国际接轨，更加强调了客观病历，即由各种真实数据产生的文书。许多医生也认为，学习别国的先进经验，弱化主观病历强调客观，而不是加强主观病历。这也是临床一线特别是去过国外进修医生的比较强烈的意见。

宁义：交互式病历也有风险，如果病人牢骚大发或者诗性大发，病历就可能成为散文、长篇小说或“垃圾场”（骂人话）；如果医生可以编辑修改或删除，就难以控制边界（多删少删），病人会不满意。因此，修改病历规则、模式和格式内容等工作是个系统工程，要考虑减轻医生工作量，增加与病人交互，还要保证客观、真实、及时、完整性，以及法律价值。

上海国际和平妇幼保健院的一些做法

陈磊：我们医院（上海国际和平妇幼保健院）试行产科建卡病人信息，病人在网上自行填写。在院建卡时，信息会自行导入病史首页，效果良好。也只是在门诊范围用。

宁义：你们这是很好的做法，相当于原来的病人手工填卡后再人工录入，只是提前放到网上了。产科病历以前就有表格式填写的，虽然没有规范认可，但多年来也没有正式禁止过，这属于专科特色和突破，许多HIS或EMR也有这种模板。

陈磊：产科的病人大卡也没有标准模版  都是各家产院结合自己要求设计的  我们也是率先在产科施行门诊电子病史。

宁义：其实产科病历卡，就是减轻医生负担和保证病历要点不失的一种特殊办法。如果各专科病种都能像分娩那么简单规范，就都可以用卡片式病历了，省多少事啊。

陈磊：是的。在门诊电子病史的推行是个艰苦的过程，来自医生的阻力很大，靠信息科推动  非常辛苦。

宁义： 总之，我个人关于主动交互式电子病历的几个看法:

1.是很好的方式，有助于病人主动描述病情和医患沟通交流。

2.可以扩展语音、视频等其他多媒体交互信息。

3.目前还缺乏成型的模式和规范，所以不会被正式认可采纳。

4.应先行以“群众运动”的方式探索实验，以突破现有模式的限制，且必须保持现有标准病历同步并行（写两套病历）一段时间。

5.待实验取得一定成功效果后，由专家论证评审通过，国家才能正式认可和发布规范实施。这是一个创新的过程，也是打破传统思维方式、作业流程和行业规则的过程，可能要几年时间才能实现。

（以上摘自2013年12月8、9日HIT专家网各微信群讨论）