【HIT微论坛】病历能否接受病人或家属记录？

编者按：灵感总是是在瞬间闪现。HIT专家网设立了多个微信群，并且活跃着一批卫生信息化意见领袖，他们的微信讨论总是充满了智慧之光。应微信群友呼吁和专家建议，从本周开始，HIT专家网将陆续摘编转载其中的精彩议题和讨论，以引发更为广泛的关注和互动。

来源：HIT专家网         记录整理：HIT小虫

【微信群友简介，以发言先后为序】

宗酉明：嘉兴市第一医院副院长

朱小兵：HIT专家网总编辑

陈祁：  北京嘉和美康副总经理

徐春华：金仕达卫宁软件股份有限公司副总裁

宁义：总后卫生部信息中心原主任

郑西川：上海市第六人民医院信息中心主任、教授级高工

刘喻：无锡市人民医院信息中心副主任

陈磊：中国福利会国际和平妇幼保健院信息科

问题的提出：主动式病历何时梦想成真？

宗酉明：我们的病历如果同时能接受病人或家属的记录，具有互动性，那就活了，神了！试想一个医生每天每个病人查房用时最多0.5小时，这意味病人23.5小时是独自度过的。如果病历能够反映、记录病人的实时的自我感受，那这份资料绝对是最珍贵的！我们一直在期待着这一模式有朝一日梦想成真！

朱小兵：互动式记录，很创新的设想。

陈祁：这个换个说法叫Patient Engagement，美国推动有几年了。

朱小兵：国内有类似做法吗？

徐春华：镇江区域卫生的电子健康档案EHR中，有个自我日记。

 陈祁：国内医院还没有。内外网物理隔离是第一大障碍，没有互动的患者门户第二大障碍，患者主动提供数据的意愿和准确性是第三大障碍。

郑西川：主动式电孑病历是一个新思路，符合3p方向。个性化、病人参与医疗过程是电子病历趋势。如何在国内医院实施，似乎缺乏环境。

宁义：@郑西川 所以，我认为可以并行实验，但还不能取消现行病历，以后法规放宽了就好办了。

法律法规需要突破

宁义：三甲评审会一票否决的。

朱小兵：是否会有权威站出来说，究竟什么才是合乎规范的病历？

徐春华：现在电子病历是管事的不说话，说话的不管事。

陈祁：也不是，管事的已经开始说话了，大家拭目以待。但是，别指望业务方把话说的那么IT。

朱小兵：现在是电子病历的法律效力还没解决。加上病患的部分，估计会更复杂。

宁义：国家有关部门有对病历格式、内容、书写规范（如书写间隔时间等）的明文规范，各医院都在执行。

徐春华：本来应该法律先行的。

朱小兵：是的。法律总是滞后于实践的，尤其是在信息化领域。

宗酉明：三甲评审，关键是看一所医院对规定的18个病种和18个手术的质量管理和持续改进。某种意义上讲，就是一所医院对上述疾病和手术的有效、规范、费用、流程等，而且必须是持续改进（PDCA），使得诊疗行为越来越接近或逼近真理。所有的一切就是围绕病人为中心。  

郑西川：方向上我赞同。目前医院纸质文书病历承载的内容太多，比如质量检查、法律裁定等，让病人参与，要卫计委在制度上明确：病历属于病人，而不属于医院。这会比较难。

宁义：对涉及到行业规则改变的大问题，行政部门和法律都不会随便做决定的，要有个过程，特别是如果死了病人要打官司，有的专家可能拿这个说事。