医院等级评审数据治理实操（二）| 特殊级抗菌药物会诊率精准提取、溯源与改造

来源：HIT专家网   作者：王傲淯

《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定，临床使用特殊使用级抗菌药物前，必须经药学部专家会诊同意，无会诊审批不得擅自使用。特殊使用级抗菌药物会诊率，是衡量医院抗菌药物精细化管理、合理用药管控、医疗质量安全的核心刚性指标，也是三级医院绩效监测、等级评审的重点核查项目。

当前多数医院信息系统虽已设置“未会诊不得开具特殊使用级抗菌药物”的刚性拦截管控，但指标统计结果仍无法实现“等于100%为符合要求”的管控目标（图1），普遍存在数据失真、统计口径不统一、诊疗轨迹无法溯源等问题。针对上述痛点，笔者开展指标全流程数据治理，达成数据精准统计、风险自动监测、诊疗全程可追溯的管理目标。

问题分析：特殊级抗菌药物会诊率数据提取为何始终不准？

结合笔者前期数据核查、与药学部多次复盘，传统统计模式下，造成特殊级抗菌药物会诊率数据偏差的核心因素集中在以下几个层面。

首先是医嘱类型无区分，统计口径全院不统一，系统统计特殊级抗菌药物会诊率远低于真实情况。

临床特殊级抗菌药物包含临时医嘱、长期医嘱两类应用场景，但传统统计未做详细的分层区分，将两类医嘱混杂统计。各科室、药学部、感控科、信息科统计规则不一，导致多部门统计数据不一致，质控考核缺乏统一标准。

其中，在长期医嘱方面，长期抗菌药物医嘱存在多次续开、续量、迭代开立等业务场景，HIS系统会生成多条重复医嘱记录。传统统计方式会全量统计所有记录，重复计数，造成统计分母虚高，直接导致会诊率假性偏低，无法真实反映临床会诊落实情况。

在临时医嘱方面，多条特殊级抗菌药物的临时医嘱，会合并完成1次特殊抗菌药物会诊（一张会诊单覆盖多个药），导致统计分子变小，指标严重失真。临时医嘱的会诊达标率、会诊及时率最易产生分歧，若判定 “无会诊/会诊不达标”，将引发临床强烈异议。

其次是无效数据未剔除，混杂有效统计样本。原有统计未做数据清洗，将作废医嘱、皮试医嘱、非治疗性试验用药医嘱全部纳入统计范围，无效数据干扰核心样本，造成月度指标波动极大，质控分析无参考价值。

第三是系统字段缺失，无标准化去重依据。多数医院HIS系统未配置长期医嘱组号字段，无法通过系统原生标识识别同一疗程的长期用药，无有效技术手段剔除重复续开医嘱，是长期以来数据治理的核心难点。

第四是人工统计效率低、无溯源、易出错。以往依赖人工筛选病历、核对医嘱、Excel汇总，不仅耗时耗力，且存在漏统、误统问题，数据无修改日志、无原始依据，完全无法满足三甲医院评审数据可溯源、规则可核查、过程可复盘的要求。

求解思路：建立标准化、自动化、可溯源的数据治理体系

依据《三级医院评审标准（2025年版）》《医疗质量安全核心制度监测指标》等相关要求，紧扣数据真实、口径统一、精准去重、全程溯源四大核心原则，笔者联合药学部、医务科，完成特殊级抗菌药物会诊率指标的全流程数据治理，彻底重构指标统计规则，解决数据乱象痛点。

本次数据治理的核心思路是：统一全院统计口径、分层区分长短医嘱、适配系统缺陷智能去重、自动化取数替代人工、建立闭环质控机制，实现指标从“人工估算”向“数据精准量化”的转变。

实施要点：标准化口径+创新数据抽取逻辑落地

第一步：固化全院唯一指标统计口径

明确指标核心公式：特殊使用级抗菌药物使用会诊率=特殊使用级抗菌药物使用医嘱与会诊记录相对应的医嘱数量/同期特殊使用级抗菌药物使用医嘱总数量×100%。

统一分子、分母判定标准，全院各职能科室、临床科室严格执行一套规定，解决多部门数据不一致问题。

第二步：确定分子判定标准（匹配的医嘱数，以FZ表示）

仅统计药学部接收、状态为“会诊结束”的特殊级抗菌药物专项会诊，剔除无效会诊、取消会诊、非药学部会诊记录（详细查询语句如后文所示）。

需要特别注意的是：

1.临时医嘱：同一患者同期多条特殊级抗菌药物，用药时段重叠视为一次用药事件；同一事件内完成1次规范特殊抗菌药物会诊，会诊意见涵盖联用药物指征，则本组所有特殊级医嘱认定“会诊达标”。

2.长期医嘱：停药间隔超过阈值（示例设72小时，可按需修改）再次启用特殊级抗菌药物，判定为新用药事件，需重新会诊。

第三步：确定分母判定标准（医嘱数，以FM表示）

分层制定长短医嘱统计规则，也即仅纳入治疗性有效开立的特殊级抗菌药物医嘱，强制剔除作废、皮试、非治疗性医嘱，保证统计样本纯净。

针对临床两类核心医嘱，制定差异化统计逻辑，贴合真实诊疗场景：

1.临时医嘱：逐条全量统计，不合并、不去重，真实反映单次短期用药会诊管控情况；

2.长期医嘱：适配本院无长期医嘱组号的系统短板，创新采用“住院次数 + 患者ID + 药品编码 + 医嘱最小开始时间”，即用“visit_id || ‘|’ || patient_id || ‘|’ || order_code || ‘|’ || MIN(start_date_time）”分组合并、近似去重规则，同一患者、同一种特殊级抗菌药物的多次续开医嘱，仅统计首次开立记录，杜绝重复计数问题（详细查询语句如后文所示）。

第四步：技术重构，标准化SQL自动化取数，报表展示

摒弃老式模糊查询、逗号关联的写法，关联业务表、药品字典表，通过窗口函数实现智能去重、分层统计，同时增加空值容错、除零保护、全外连接补全数据，解决数据缺失、报表报错、统计偏差等问题。

治理后可自动按月、按科室输出明细数据，包含临时医嘱数、长期有效医嘱数、总会诊数、会诊率等多维度指标，无需人工干预，数据实时可查、可溯、可导出。

详细数据抽取查询过程如下文所示，供参考：

治理成效：数据质量与质控能力双提升

通过本次专项数据治理，我院特殊级抗菌药物会诊率指标实现全方位优化，治理成效显著。

1.数据真实性全面提升

彻底剔除无效数据、重复数据，解决长期医嘱虚高问题，让指标数据贴合临床真实诊疗行为，彻底告别数据失真、指标波动异常问题。

2.统计精细化程度大幅升级

实现临时医嘱、长期医嘱分层统计，可精准定位不同医嘱类型的会诊漏报问题，为科室个性化整改、精准质控提供数据支撑。

3.工作效率显著提升

全流程自动化取数、自动汇总，替代传统人工筛选、Excel统计模式，月度质控耗时缩减90%以上，大幅减轻药学、质控人员工作负担。

4.完全满足三甲评审溯源要求

所有统计规则固化、数据来源可查、计算逻辑可追溯，每一条数据均可关联原始医嘱、会诊记录，完美适配等级评审核查要求。

长效机制：改造系统强制拦截，构建全流程闭环质控体系

数据治理不止于数据精准，更在于长效管理。我院依托标准化数据模型，建立特殊级抗菌药物会诊常态化管控机制。

一是改造HIS系统，若无有效线上会诊单，系统强制直接拦截，无法提交处方或医嘱。

二是实现月度自动监测，系统按月生成各科室质控报表，自动筛查低会诊率科室。

三是建立问题闭环整改机制，针对无会诊用药、违规开立医嘱的科室，开展通报、整改追踪，在每月开展的质量会上进行通报。

四是实现多部门数据同源，医务、药学、感控、信息科共用一套标准化数据，消除数据壁垒，提升质控协同效率。

在本次数据治理过程中，笔者起初以为该指标统计逻辑简单、数据易提取，但越深挖业务规则、核对数据细节，越能感受到实际管控场景远比预想复杂。本着“大处着眼、小处着手”的“钻牛角尖”精神，笔者梳理相关指标的治理思路，解决指标“算不准、查不出、追不到”的基础问题，实现事前强制拦截和事后精准复盘，持续提升医院抗菌药物精细化管理水平与医疗数据治理能力。在此抛砖引玉，欢迎大家一同交流优化。

【往期回顾】

医院等级评审数据治理实操：非计划再次手术指标提取

【作者简介】

王傲淯，滕州市中心人民医院信息科副主任、团委书记、高级工程师、网络工程师、信息系统高级项目管理师、CISP注册信息安全专业人员。曾获山东省医院协会“山东省医院优秀工程师”、山东省网络安全技能大赛个人三等奖、山东省卫生健康系统网络安全和信息化技能竞赛团队赛二等奖、山东省网络安全大赛一等奖、医院物联网与人工智能应用创新大赛二等奖、“医院高质量发展表现突出个人”等。

硕士研究生毕业后即从事医院信息化建设，深耕一线14余年，致力于医院网络安全建设、信息系统建设、信息化与智能化建设、医院电子病历评级、互联互通评级、三级医院等级评审等工作。兼任山东省健康管理协会医院信息化分会委员、山东省卫生信息与健康医疗大数据学会委员、山东省卫生经济协会会员等。

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