奥巴马总统谈美国医改（上）：为什么要实行医改？

来源：HIT专家网    编译：沈建苗

【编者按】近日，美国总统奥巴马发表署名长篇文章，通过各种数据分析，谈美国为什么实行医改、医改取得的进展及下一步计划，HIT专家网将分三期连载此文，敬请关注。

摘要：《平价医疗法案》成效显著

重要性：《平价医疗法案》（ACA）是自1965年设立医疗保险和医疗补助体系以来美国颁布的最重要的一项医疗立法。该法案实施了全面的改革，旨在提高医疗服务的可及性、可负担性和质量。

目标：旨在分析影响实施医疗改革这一决策的因素，总结该法案迄今为止带来的影响，建议有望改善医疗系统的措施，以及从《平价医疗法案》获取经验教训，用于公共政策。

证据：分析公开可用的数据、从政府部门获得的数据以及已发表的研究结果。分析的时间段从1963年到2016年年初。

调查结果：

1、《平价医疗法案》已在解决美国医疗系统面临的可及性、可负担性和质量有关的长期挑战方面取得了显著进展。自《平价医疗法案》成为法律以来，未参保率下降了43%，从2010年的16.0%降到2015年的9.1%，这主要归功于该法案实施的改革。

研究记载了这几个方面取得的相应改进：（1）医疗服务的可及性，无力负担医疗服务的非老年成年人的比例估计减少了5.5个百分点；（2）财务安全性，就获得医疗补助保险的每个人而言，发给收债机构的债务估计减少了600美元至1000美元；（3）健康，声称健康状况一般或较差的非老年成年人的比例估计减少了3.4个百分点。

2、该法案开始彻底改变医疗支付体系，估计现在30%的传统医疗保险支付走非传统支付方法这条途径，比如捆绑式支付或责任医疗组织（ACO）。这些改革已帮助每个参保者的医疗支出保持缓慢增长，并且改善了医疗质量。

结论：决策者应该立足于《平价医疗法案》取得的进展，继续实施医疗保险交易市场（Health Insurance Marketplaces）和医疗系统改革，为该市场参保者加大联邦财政援助。在缺乏个人保险市场竞争的领域引入公共计划这一方案，并采取措施降低处方药成本。尽管党派和特殊利益阶层的反对声音依然存在，但是《平价医疗法案》方面的经验表明，在克服美国一些最复杂的挑战方面，我们取得了一些积极的变化。

引言

医疗成本影响到经济、联邦预算以及几乎每个美国家庭的财务状况。医疗保险让孩子能够在学校出类拔萃，让成年人能够更高效地工作，让所有年龄段的美国人过上更长寿、更健康的生活。我就任总统时，医疗成本已迅速增加了几十年，成千上万的美国人没有参保。我得出的结论是，不管政治上面临什么样的困难，全面医改必不可少。

《平价医疗法案》就是这一努力的结果，该法案在应对这些挑战方面已取得了重大进展。现在美国人可以一生享用医疗保险，联邦政府有一系列手段，牢牢控制医疗成本的上升。然而，竭力获得高质量、可负担、可获取的医疗系统这一使命尚未完成。

在这篇特别通信文章中，我评估了ACA在改善美国医疗系统方面取得的进展，并探讨了决策者在今后几年如何在此进展的基础上开展下一步。我最后思考了我们这届政府在ACA方面的经验可以给整个公共政策、尤其是医疗政策可能取得的积极变化带来什么样的启示。

医疗改革的动因

在我上任头几天，就面临与大萧条有关的一系列迫在眉睫的挑战。我还不得不处理全国最棘手的、最积重难返的问题之一：远远没有发挥潜力的医疗系统。2008年，美国把经济产值的16%投入到医疗，自1998年以来几乎增长了四分之一（1998年年经济产值的13%用于医疗），不过这笔支出中许多没有转化为替患者改善医疗效果。医疗系统在医疗质量方面也不尽如人意，往往无法确保患者安全，等到患者生病后才给予治疗，而不是专注于平时让患者保持健康，以及提供支离破碎、缺乏协调的医疗。

此外，在2008年，七分之一以上的美国人没有参与美国医疗保险。尽管上世纪八九十年代开展了成功的工作，将参保范围扩大到特定的人群（比如孩子），但是美国还是没有看到未参保率自医疗保险和医疗补助体系设立以来大幅持续的下降（见图1）。美国居高不下的未参保率给未参保的美国人带来了负面影响：他们面临更大的财务风险、享用医疗服务面临障碍，以及健康状况较差，出现本可以防止的死亡；医疗系统不堪重负，面临数十亿美元的免费医疗支出；美国经济也受到了负面影响，比如说，人们担心如果接受额外的教育或开办公司，就会变成未参保人群。

除了这些统计数字外，还有无数令人心碎的故事：由于不健全、不完整的医疗保险系统，许多美国人很难获得医疗服务。其中包括像纳托马·坎菲尔德（Natoma Canfield）这样的人，她战胜过一次癌症，但是由于保费急剧增加，发现自己被查出一种不在保险范围之内的新癌症，不得不停止参保。

图1 美国没有医疗保险的个人所占的比例（1963年-2015年）

2009年，在我上任后的头一个月，我扩大了儿童医疗保险计划的内容，此后不久签署了《美国复苏与再投资法案》，该法案包括临时支持，以维护医疗补助保险，此外投资于医疗信息技术、预防和医疗研究，着眼于长远改善整个系统。2009年夏天，我签署了《烟草控制法案》，该法案有助于青少年的吸烟率迅速下降：从2009年的19.5%降到2015年的10.8%，成年人的吸烟率同样大幅下降。

除了这些初步措施外，我还决定把全面医疗改革放在首位，不仅仅由于这些挑战很严峻，还由于有可能取得进步。马萨诸塞州最近实施了两党立法，将医疗保险覆盖范围扩大到所有居民。国会领导人已认识到这一点：扩大保险范围，降低医疗成本数额及增长率，提高质量，这是紧迫的国家大事。与此同时，一系列广泛的医疗机构、专业人士、商界领袖、消费者群体及其他人士一致认为，向前推行改革的时机业已成熟。这些因素共同促成了我的决定，我也坚信，医疗不是少数人享有的特权，而是所有人享有的权利。经过漫长而曲折的争论后，我在2010年3月23日签署了《平价医疗法案》（ACA）。