【袁永福专栏】面向未来的通用电子病历文档格式标准设计

来源：HIT专家网    作者：南京都昌信息科技有限公司 袁永福

越来越多的跨医院组织，比如大型医疗集团，提出了文档数据互联互通的需求，包括跨机构电子病历文档和电子病历模板共享。未来，这种需求可能会越来越多。因此，设计一种中立的通用的电子病历文档格式标准，就成为一项势在必行的基础性的工作。

回顾过去，立足现在，面向未来，笔者设计了一类通用电子病历文件格式标准。未来的集群分布式电子病历系统，将实现该标准或类似标准（该标准的完整内容附后）。

设计总则及设计思路

1．遵循已有国际及行业标准，规范。这就要求设计者眼界比较高，具有国际视野。标准的规划应该是大胆设想，小心求证。一些技术点即使业界尚未实现，但能带来可预见的先进性，也应该明确的规划出来，为未来预留发展空间。

2．标准应该市场中立。一般是市场主要参与者（包括甲乙双方）相互权衡后得出的长期稳定结果，需要集思广益，协调好各方利益。

3．熟悉电子病历行业应用。标准制定出来是服务于具体的医院业务工作，其条款能落地实现，应该同时兼顾高瞻远瞩和务实落地。

标准内容设计

第一，病历文档采用XML格式。这点目前各方大体达成共识。

不过一些公司虽然内部可能采用XML格式，但是存储为私有加密格式，这是想要绑架用户。不符合本标准的目的。

第二，采用XSD来描述XML格式。

一些组织试图用word文档来描述XML规范。并举例XML片段代码来说明XML内容。这是一种不可靠的做法，容易遗漏内容、产生歧义，而且不能自动检查XML文档。

本标准采用XSD来描述XML规范。XSD是w3c制定的国际标准，专门用于精确的、无歧义的描述XML格式，而且能用于自动检查XML文档。为此，本标准包含了八千多行XSD代码，精确定义了病历文档XML结构的所有细节。

第三，版式文档规范。

电子病历文档首先是一种版式文档，也就是用一个可视化的文档，在不同的设备、不同厂家的软件中显示和打印结果应该是高度相似的。而且可以设置字体、颜色、上下标、边框，等等。对此，首先联想到的是W3C-CSS3国际标准。为此，本标准参考W3C-CSS3国际标准，制定了电子病历文档版式属性清单。基于这个标准属性清单，就能做到精确定义病历文档版式，实现文档版式上的互联互通。

第四，结构化文档元素。

电子病历文档是结构化文档，一个文档由多个文档元素组成，文档元素分为很多类型，还能层层套嵌,。

第五，文档元素编程接口。

结构化文档元素还提供编程接口供二次开发。为此业界应该参考W3C-DOM国际标准，制定EMR-DOM（电子病历文档对象模型），列出文档元素编程接口规范。

第六，电子病历业务需求。

电子病历文档还要满足电子病历业务需求。对此本标准也做了相关规定。比如制定医学公式行业规范，把行业中所有的医学公式的图形结构及意义描述清楚；比如月经史，牙位图，胎心图等等。

第七，电子病历智能文档。

为了满足日益复杂多变的业务需求，很多开发商被迫频繁修改主程序，这让很多开发商疲于奔命，医院也未必满意。

这些问题其根源在于计算能力过于中心化。电子病历系统中所有的业务逻辑全部在电子病历主程序内完成，使得修改主程序源代码会一发而动全身。

在此本标准借鉴了5G里的边缘计算的理念，规划出电子病历智能文档技术。也就是在文档中嵌入脚本代码，让一部分医院业务逻辑在文档内部完成，使得文档具有一定的自主智能，而不是简单的存储病历业务数据。这样来缓解计算能力过于中心化的问题，减少开发和维护工作量，提高响应速度。

电子病历智能文档首先借鉴了5G边缘计算的理念，基于电子病历文档对象模型，编程语法采用ECMA262国际标准的一个子集，同时也借鉴了JQuery的语法。是一系列技术的综合体现。是未来电子病历系统中的核心技术之一。

第八，电子签名。

电子签名是电子病历的一个重要应用点。本标准设计对此进行了专门规定，主要有：

1.电子签名验证数据内嵌入病历XML文件中，让文档具有一定的自我验证能力。实现了电子病历文档全生命周期的安全认证，堵住了现行系统中的一些安全漏洞。并为跨医疗机构的电子签名互认打下基础。

2.多重局部签名。在目前，电子签名是将电子病历文档作为一个二进制数据包整体进行签名操作，一个文档只有一个签名。而本标准中规划了局部签名技术。也就是对文档的部分，比如一个输入域，一个单元格，表格行进行单独的签名。这样一个文档包含了多个电子签名。比如手术知情同意书包含了医生和患者两个签名。护理记录单包含了几十处护士的签名等。多重局部签名让电子签名管理更精细。

第九，敏感数据保护。

在医疗AI应用中，由于存在敏感数据泄露的风险，使得医院很不愿意跟AI公司分享真实病历数据，这严重束缚了整个AI行业的发展。

为此，应特别规划出敏感数据透明保护技术。从根本上来防止医疗敏感数据泄露的安全风险。让医院无后顾之忧而更有意愿来提供真实病历数据用于大数据的应用，从而解放整个医疗AI行业的生产力。

【小结】

面向未来的电子病历系统需要做出很多技术突破。其中就包括底层技术标准的突破。

通过建立行业标准的方式来从根本上解决病历文档互联互通等深层次问题，这不仅仅是技术手段的突破，更是战略思维的开拓。从IT角度来进一步解放医院的生产力，让医院的信息化投资价值最大化。

附完整内容下载：

《通用电子病历文件格式标准设计方案》

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【责任编辑：孙鹏】