湘雅医院：以电子病历为核心建设临床一体化诊疗平台

来源：HIT专家网    作者：谭啸

素有“北协和、南湘雅”之称的中南大学湘雅医院（以下简称：湘雅医院），在信息化建设上也是业内翘楚。2018年5月，湘雅医院通过国家互联互通标准化成熟度“五级乙等”测评，成为全国首批达到国家五级乙等标准的医院。

7月中下旬，在“2019·南湖智慧医院信息发展论坛暨海泰用户大会”上，湘雅医院党委副书记胡建中介绍了该院以电子病历为核心的临床一体化诊疗平台。作为一名医生，胡建中对临床一体化诊疗平台的价值体会颇深。

为何要建设临床一体化诊疗平台？

胡建中首先对湘雅医院及其信息化历程做了简要介绍：湘雅医院已有113年历史，“湘”是湖南省的简称，“雅”是耶鲁大学（Yale）的音译；2018年，湘雅医院的门急诊为296万人次，出院为13.8万人次，手术7.4万台次；拥有国家重点学科7个，国家临床重点专科25个。

“湘雅医院的网络信息中心拥有32个人，其中有4名高工、1名研究员、13名工程师、14名助理工程师。这是让我们引以为豪的一支队伍。”胡建中说。

据介绍，湘雅医院信息化建设历程中一个很重要的时间点是2008年，完成了院内信息系统集成，HIS、LIS、PACS等所有系统都集成到一个平台上。2012年-2018年，完成以HRP为中心的管理体系一体化。此外，湘雅医院还上线了药事管理信息系统，今年5月，中共中央政治局委员、全国人大常委会副委员长李建国专程来到湘雅医院调研药品管理工作。

基于互联网的便民惠民服务也是湘雅医院信息化建设的一个重点。2013年，湘雅医院建立了全国首家病友服务管理（HCRM）呼叫中心，并打通院内信息系统与HCRM的数据与流程的对接，提出全病程服务管理（HCCM），这是一个多方共享、连通院内外、多途径收集数据的健康服务平台。2018年2月，湘雅医院24小时呼叫中心全面接管总机业务，取消了电话班。

“做完集成后，我们发现了一些痛点，最大的问题是数据不一致，集成把信息系统的烟囱问题解决了，但是烟囱之间依据现有数据进行沟通时，数据有差异。这也是我们建设临床一体化诊疗平台的初衷。”胡建中表示，要基于临床的需要，将医嘱与病历完全整合起来，打通门诊、急诊、住院全流程，把医生工作站和护士工作站也整合起来，整合医嘱、病历、移动护理等与诊疗业务相关的流程。

目标是能够以急诊、预检、分诊为龙头，建立全院的分诊体系，实现患者门诊、急诊、住院全流程的诊疗体系，构建医护一体化，实现医嘱、手术耗材等的闭环管理，同时利用诊疗一体化平台，促进以患者为中心的诊疗效率的提升，促进医疗质量、管理水平的提升，最终实现医院整体水平的提升，更好地为老百姓服务。

临床一体化诊疗平台的价值

1.实现闭环管理

胡建中表示，在诊疗一体化框架内，首先是一体化电子病历，实现了住院、门诊、急诊一体化管理。（1）门诊电子病历，整合医生工作站和护士工作站，节省医生的时间，让医生更好地服务病人；（2）急诊电子病历，与住院系统完全打通；（3）住院电子病历，把移动查房、移动护理、病案管理、护士工作站、临床路径、医生工作站等全部整合到一起。在5G时代，移动应用一定会有很大的推进。

一体化电子病历最重要的价值是实现了闭环管理。“闭环管理涉及到整个医疗过程的方方面面，如：会诊、护理、检验检查、输血、手术麻醉、医嘱审批、危急值处理、耗材管理、医学废弃物处理等，对医疗质量的控制非常细致到位。”胡建中尤其介绍了护理闭环管理，它对病人数据的采集和整个护理质量的提高起到了非常大的作用，病人在住院期间的所有动作都会写成电子版被系统记录下来，包括病人以前的治疗，全面准确的数据采集对将来医学大数据的建设和应用有非常大的基础作用，全面支撑现代护理工作的质量控制。

2.推进临床路径建设

临床路径是以循证医学证据和最新诊疗指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。我国从卫生部时期就开始推广应用临床路径。

“如今，湘雅医院已经做了100多个病种的临床路径。”胡建中介绍说，标准一定是由我们自己开发的，我们与海泰电子病历一起开发临床路径，针对患者入径、诊疗计划执行、出径等，电子病历系统都能提供完整的指导，医生按照预定的路径往下走即可。在建设临床路径的过程中，海泰电子病历系统起到了很好的引导作用。

胡建中对此做了进一步阐释：下一个阶段前如果路径有变异，医生提交变异，电子病历就会自动出现“变异的原因”、“改进的建议”等，系统自动生成。而且，系统还具有临床路径自定义功能，比如：高压氧科，这是一个特色科室，湘雅医院是国家卫健委高压氧学科的培训基地，临床一体化诊疗平台也支持高压氧学科的所有应用，可以为其提供个性化的临床路径。

3.日间手术

国家卫健委一直在大力推广日间手术，湘雅医院早在2014年就开始探索日间手术模式，逐步融合了麻醉科、手术室、护理和各专科的优质医疗资源，全院所有可以开展日间治疗的学科都放在日间手术中心统一管理。

一体化电子病历提高了日间手术的管理水平和运转效率，实现了日间手术的前置预约管理、病历同步、风险管理等。医生在病人还没来到医院时，就开具了检查检验，只要病人一办理住院手续，所有资料就同步到电子病历。虽然病人在院时间只有1天，医生也能按照国家规定的病历写作规范完成病历，并能对患者进行随访管理。一体化诊疗系统对患者从入院登记到出院的各个环节进行全过程、全方位管理，提高了患者满意度，也提高了日间手术工作效率。

展望未来，胡建中表示，希望在一体化的医疗护理和临床一体化的基础上进一步拓展护理应用，优化护理业务闭环管理，比如压疮、跌倒、院内感染等不良事件管理。2019年，湘雅医院以“智慧湘雅”为目标，推动医院信息化从数字化向智慧化发展，希望有效利用各种数据分析，用信息化手段引导并促进医疗护理质量的提升。（根据录音摘编整理，未经本人审阅）

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【责任编辑：孙鹏】