北京朝阳医院赵前前：医院智能化病历质控体系建设探索

来源：HIT专家网 作者：董海林 整理

【编者按】

2021年12月25日，由北京市卫生信息职工技术协会主办的“2021北京智慧健康发展论坛-智慧医疗推动医院高质量发展分会场”在线举行。首都医科大学附属北京朝阳医院信息中心副主任赵前前受邀发表主题演讲，题为《医院智能化病历质量监控体系建设探索》，详细介绍了朝阳医院在病历质控方面的经验和成效。

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称：朝阳医院）是北京市医院管理中心直属三级甲等综合医院，现有1941张床位，2019年门急诊量为404.6万人次，出院患者9.93万人次，平均住院日为6.83天。同时，朝阳医院也是北京市门诊医疗质量控制和改进中心单位。

病历质量是医院的基础建设

据朝阳医院信息中心副主任赵前前介绍，近几年，行业管理部门日益重视病历质量。比如：医保部门监督管理、DRG/DIP支付改革、卫生行政管理部门的各类督导检查、定期专项检查、年度绩效考核等，都对病历质量提出了日益严格的要求。“病历质量是医院非常重要的基础建设，是一项需要注重平时积累、持续改进的工作，一定得做到‘打铁还需自身硬’。”赵前前说。

医疗质量管理和经济经营管理是支撑医院发展的两大抓手。其中，医疗质量是根基。只有建立健全监控体系、评价体系和培养体系，才能促进医院稳步发展。

这就对医院数据基础提出了非常高的要求：各业务系统的数据要健全，并以此为基础建立数据中心和数据集市，有效开展相应的应用，进而实现以数据支撑管理决策的目标。

AI病历内涵质控应需而生

朝阳医院于2013年上线电子病历系统，该系统具有病历质控功能。为什么又在此基础上增加AI病历内涵质控系统？对此，赵前前表示，原来的病历质控流程是：质控员检查发现缺陷后，向医生发出整改通知书，医生收到缺陷提示后修改病历。这一流程存在几个问题：一是角色缺失，无法从医生这一质量控制的源头抓起，防患于未然；二是无法全量质控；三是无法监控质控结果。

正是基于这些需求，朝阳医院上线了海森健康AI病历内涵质控系统，全面解决了上述问题，实现了病历全流程质量监管。自病历产生到首页编目归档，实现了全病历、全过程的AI辅助管理，整个流程实现闭环，真正做到了“防治于前、质量提升、高效管控”。

一是防治于前，临床自查自纠。医生书写病历前，系统会发出超时病历提醒、内涵待书写预警等，并能针对会诊患者、高龄患者、高级护理患者等特殊人群提醒医生；在书写病历时，系统还会发送内涵问题提醒，例如：如果诊断与检查没有相关性，系统会提示诊断是否合适。

二是通过AI辅助质控，实现过程监管。（1）AI辅助人工实现快速的自动质控；（2）将电子病历系统与内涵质控系统整合在一起，实现质控一体化，AI结果可一键写回电子病历；（3）发送整改通知，将通知发给医生和质控员，实现整改追踪。

三是监管跟踪。科室管理者、医务管理端和病案管理端分别拥有不同的界面，系统可针对不同角色的关注点，为其提供个性化界面。

智能化特色引擎是关键

1.评分表量化。朝阳医院共梳理了98项规则引擎，其中，形式质控36项、内涵质控62项。“在把电子病历和内涵质控这两个系统进行整合时，要把两个系统的界限和范围分清楚，既不能重叠，也不能缺失。”赵前前表示，可将超时、缺失等结构化内容放在电子病历系统中，其他不能结构化的、需要应用自然语言处理（NLP）等AI技术的内容放在内涵质控系统中。对于半结构化的内容而言，规则引擎是量化的关键。

2.专病质控。赵前前介绍了朝阳医院的特色质控，在临床方面，以呼吸内科为主，比如针对“肺栓塞”的专病质控；此外还有外科术后并发症、不良事件重点关注等。

3.过度医疗推送。在医院专项管理工作中的质控，如针对无指征入院、不良事件监控、术后并发监控、过度医疗监控等内容，系统均能予以提示。

4.病案首页质控。朝阳医院针对病案首页梳理出123条规则。在医生端，系统可自动生成首页，并在医生填写时自动校验首页值，在保存时提醒首页问题；在首页编码方面，系统可辅助编码员编码，比如：诊断/手术操作校验、上报字段质控。

5.门诊质控。朝阳医院是北京市门诊医疗质量控制和改进中心，因此对门诊病历也增加了质控环节，可在门诊录入端实时质控，在门诊办公室管理端定时质控和监管。这也是朝阳医院病历质控工作的一大亮点。

打造病历质量全流程监控体系

赵前前进一步介绍了AI病历内涵质控的应用效果。2021年2月至5月，系统后台数据显示，医生端总点击数为2126次，平均每周点击量为176次，响应科室数量为31个，并能对科室的使用情况和问题病历数进行排名。在AI质控结果分析界面，既能看到甲级病历、乙级病历和丙级病历的占比，也能看到病历文书的主要问题所在，例如在病案首页中，本人与联系人电话重复；在入院记录中，高血压等级没有书写等。

赵前前表示，全流程的病历质量监控体系包括如下角色：首先是医生，病历是由医生发起和书写的；二是质控人员，包括病案管理质控员、临床科室质控员、医务处质控办；三是病案室，负责病案首页质控、终末病历质控；四是专项质控，如专病质控、过度医疗质控和门诊病历质控。

但有这四类角色还远远不够，赵前前建议，还要把如下部门也纳入到病历质控体系中：（1）信息部门，传统的手工方式已经不能满足病历质控的需求；（2）绩效部门，只有把病历质控纳入到绩效考核里，才能达到管控效果；（3）医保部门；（4）财务部门。

最后，赵前前强调，除了各种信息技术的“技防”之外，医院更要建立一套“人防”的质控体系，院长、医务处、质控办、绩效办、临床科室主任、临床科室质控员、医生等都要参与进来，提升业务部门的信息化素养非常必要。

【责任编辑：秦勉】