【调研报告】患者自助退费：医院在便捷与安全之间的权衡与选择

来源：HIT专家网 作者：北京友谊医院信息中心 王力华、HIT专家网咨询服务部

当前，医疗行业正力推信息化条件下的“智慧服务”。2019年3月，国家卫生健康委发布《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》，设定了包括诊疗预约、智能导医、费用支付、健康宣教等在内的17个评估项目，全面考察医院的“智慧服务”能力，从而改善患者就医体验，提升患者满意度。

在“费用支付”方面，《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》要求“具备电子系统支付功能并有应用”。经过近3年的建设，患者使用自助机、移动设备查询、缴纳费用，获取电子票据等在许多医院已落地实现，人工收费窗口的排队现象越来越少；部分地区甚至开始探索无感支付、医后支付等新模式。

在支付越来越便捷的同时，作为逆向流程，“患者自助退费”却依然是许多医疗机构想碰却不敢碰的敏感业务。为了解医疗机构关于患者自助退费问题的认知与实践情况，HIT专家网通过旗下专业读者微信群进行定向调研，共收集问卷169份，经去除来源于同一医院的重复问卷，共计有144家医院参与调查。本调研报告基于有效问卷开展数据分析与讨论。

本次调查得到多位业内专家、同行的参与和支持，在此一并表示衷心的感谢！

调研样本情况分析

1.整体样本情况

（1）地区分布

参与调查的144家医院分别来自27个省、自治区、直辖市，具体情况如图1所示。

（2）医院等级

在参与调查的144家医院中，以三级医院为主，共有99家，占比为68.75%，其中三级甲等医院78家，占比过半；二级医院44家，占比为30.56%。另有1家一级医院参与调查。

2.已开展患者自助退费实践的医院样本情况

经过对调查数据的比对清洗，在参与调查的144家医院中，有24家医院已实际开展患者自助退费实践，占比为16.67%。

（1）地区分布

24家已开展患者自助退费实践的医院分布在17个省、自治区、直辖市，具体情况如图3、图4所示。可以看出，北、上、广依然走在行业前列，华东地区整体领先。值得关注的是，青海、新疆等地也有医院开展尝试。

（2）医院等级

24家已开展患者自助退费实践的医院等级情况如图5所示，基本以三级甲等医院为主（20家，占比为83.33%），另有1家一级医院——来自新疆的库车市东城医院开展了患者自助退费实践。

患者自助退费实践情况分析

1.自助退费服务方式的选择

在24家开展患者自助退费实践的医院中，12家医院通过自助机开展自助退费，占比为50%；21家医院通过微信公众号等线上方式开展，占比为87.5%；9家医院同时采用两种方式开展，占比为37.5%。如图6所示。

2.自助退费服务对象的选择

在24家开展患者自助退费实践的医院中，全部24家医院可支持“自费患者”、8家医院（占比为33.33%）可支持“本地医保患者”、7家医院（占比为29.17%）可支持“异地医保患者”、3家医院（占比为12.5%）可支持“特殊病患者”的自助退费。如图7所示。

其中，支持本地医保患者自助退费的医院来自浙江、山东、广东、上海、云南、江西6地，支持异地医保患者自助退费的医院来自浙江、山东、广东、上海、北京与青海。

3.自费退费的场景选择

通过24家医院参与调查者在“简述贵医院患者自助退费流程”一题中的作答，可将目前已实践的患者自助退费场景归纳为以下几类：

（1）挂号退费：患者通过自助机预约挂号或线上预约挂号，在没有取号的前提下，可通过原方式（自助机或线上）进行退费。在24家医院中，这类场景最为常见，其中至少4家医院表示目前仅支持这一场景的患者自助退费。

（2）互联网诊疗项目退费：在互联网诊疗过程中，如患者不符合互联网复诊条件，或医生在接诊过程中认定为特殊情况需转入线下诊疗的医事服务费，或未在线下实际执行的医嘱项目，患者可在自助机或线上进行退费。

（3）预交金退费：医院在门诊或住院实行预交金管理制度，患者可在预交费用中进行自助退费。但此种方式与通常提及的退费不尽相同。本次调查中，至少有两家医院（包括上文提及的一级医院）的患者自助退费属于这一场景。

（4）核酸检测项目退费：在疫情防控常态化背景下，为更好地支持应检尽检、愿检尽检，部分医院已实现核酸检测项目的自助开单与自助退费。针对此单一项目的线上自助退费流程相对简单，但同时应考虑此临时性功能后续的可扩展性。

（5）常规诊疗项目退费：这是本次调查最为关注的重点退费场景，一般流程是由患者在自助机或线上发起退费申请，医院内部由专人处理，经过开单医生、各执行科室等环节审批确认后返还费用。

（6）其他：还有部分参与调查者的描述过于简单，暂时无法确认具体的退费场景。 

综上所述，目前在患者自助退费的实践场景中存在两个特点：（1）主要集中在新兴应用场景中，如预约挂号、互联网诊疗、预付费等。仅上文所述的第5个场景可针对所有医嘱项目，但是非实时退费，仍需占用医院人工完成；（2）因本次调研未涉及患者收据等相关内容，可合理推断以上场景均面向未开收据的患者，或已全部实现电子票据的场景。

4.开展时间与效果反馈

在24家开展患者自助退费实践的医院中，11家医院的开展时间在“1年以内”，4家医院在“1-2年”，9家医院在“2年以上”。

在效果方面，10家医院认为“效果一般”，13家医院认为“非常好”，另有1家医院的“应用较少”。如图8所示。

问题讨论：患者自助退费的前提条件与潜在风险

1.前提条件

医院实现患者自助退费的前提条件有哪些？

调查问卷提供4个选项，分别为：（1）只允许患者使用身份证或医保卡等实体卡发起退费；（2）医院信息互联互通，保证已执行的项目不能退费；（3）资金原路退还；（4）其他（请说明）。

在参与调查的全部144家医院中，75家医院认为必须“只允许患者使用身份证或医保卡等实体卡发起退费”，占比为52.08%；116家医院认为必须“医院信息互联互通，保证已执行的项目不能退费”，占比为80.56%；117家医院认为必须“资金原路退还”，占比为81.25%。

而在已开展患者自助退费实践的24家医院中，“只允许患者使用身份证或医保卡等实体卡发起退费”有11家，占比为45.83%；“医院信息互联互通，保证已执行的项目不能退费”的医院有18家，占比为75%；“资金原路退还”的医院有21家，占比为87.5%。

综上，半数参与调查者认为只能允许患者使用身份证或医保卡等实体卡发起退费。不过，实体卡的作用是为保证患者身份，线上应用通过人脸识别等技术手段同样也可以实现实名认证的效果。因此，在已经开展实践的24家医院中，只有不到半数的医院要求患者只能用实体卡发起退费。但毋庸置疑，实名认证一定是自助退费的基础保证。

超过四分之三的参与调查者认为医院信息系统互联互通是必要的技术保证；超过80%的参与调查者认为资金应原路退还，但部分参与调查者可能会认为有一些特殊的情况，需要有一定权限下、较为灵活的处理方式。

除此之外，还有部分参与调查者特别提到了“财务部门的支持”，包括符合院内的资金安全和内控管理制度、沉淀资金充足、原支付渠道有可原路退回的资金等。

2.潜在风险

医院提供患者自助退费有何风险？

调查问卷提供5个选项，分别为：（1）医疗风险；（2）财务风险；（3）技术风险；（4）人为风险；（5）其他（请说明）。

（1）医疗风险，如：在医生不知情情况下发生患者退费。

在参与调查的全部144家医院中，74家医院认为可能存在医疗风险，占比为51.39%；在已开展患者自助退费实践的24家医院中，13家医院选择此选项，占比为54.16%。

在医生不知情的情况下，患者是否能自主决定不执行医嘱？患者不执行医嘱后而产生的结果，将由谁来承担？这是让很多医院非常纠结，而不得不让患者先去找医生审核退费的原因。但现实问题是：患者想退费时往往找不到开单医生，只能由同科医生甚至门诊部代为审核，同样存在一定的医疗风险。

因此有参与调查者提出，如果允许患者发起退费，自主权可能太大了。因此，为尽可能规避风险，在自助退费过程中，在适当地方对患者进行风险提示和告知，应是必须动作。

（2）财务风险，如：无法保存退费单据、收据、患者签名等。

在参与调查的全部144家医院中，89家医院认为可能存在财务风险，占比为61.81%；在已开展患者自助退费实践的24家医院中，11家医院选择此选项，占比为45.83%。

资金安全往往是医院的头等大事，财务部门不光要考虑内控合规和可操作性，还要符合上级主管部门财务政策的要求，以及未来医保部门对资金的监管要求。

值得关注的是，已开展实践的医院对这一风险的选择相对较少。合理推断：这些医院在开展患者自助退费的过程中，同步进行了财务制度与内控管理制度的优化。

（3）技术风险，如：信息系统或接口故障，导致医嘱执行数据不准确等。

在参与调查的全部144家医院中，85家医院认为可能存在技术风险，占比为59.02%；在已开展患者自助退费实践的24家医院中，17家医院选择此选项，占比为70.83%。

在当前的退费流程中，大部分医院会要求执行科室进行确认，但执行科室也不会记得每个患者的执行情况，通常需借助两种方式：医嘱项目执行后需收回单据，如果患者手上没有单据，自然不能退费；或是查看自己使用的系统（如放射科人员查看放射系统），找到患者的信息进行确认。

从技术层面来看，第一种情况意味着医院的信息化不全面，第二种情况意味着院内异构系统没有全部互联互通。但如果要实现所有医嘱项目是否执行的自动确认，对数据质量要求非常高，工作量非常大。

（4）人为风险，如：个别医生和患者勾连，造成医院漏费等。

在参与调查的全部144家医院中，82家医院认为可能存在人为风险，占比为56.94%；在已开展患者自助退费实践的24家医院中，14家医院选择此选项，占比为58.33%。

需要认识到，个别医生和患者勾连、造成医院漏费等类似的人为风险，不会因为退费方式是窗口退费还是自助退费而减少或消失，这是医院需要从管理层面长期解决的问题。

（5）其他风险

参与调查者还给出了其他担忧，如：退费的精细化，是否可控制医嘱的部分退费，如患者已经使用了耗材，但可能会与关联医嘱一起被退费；退费时间点的选择，如执行科室忘记或还没来得及确认执行就被自动退费了，有参与调查者建议，从方便医院核实的角度考虑，退费应在24小时后进行。

患者退费，这是医院一项特殊又重要的非医疗服务。值得关注的是，在144家参与调查的医院中，77家赞成医院提供患者自助退费服务；在24家已开展患者自助退费实践的医院中，全部持赞成态度。

由此可见，在以患者为中心改善医疗服务、建设智慧医院的大背景之下，将有更多的医院会在审慎权衡医疗、财务、技术等风险之后，通过完善财务与内控管理制度、依托信息技术、建立长效监管机制等手段，找到适合自身的患者自助退费场景与流程，在提升患者就医体验与保证业务安全之间寻找到新的平衡点。

【责任编辑：秦勉】