【医保信息化小课堂】第1讲：全国医保信息平台为何建、怎么建？

来源：HIT专家网 作者：硬核课堂

【编者按】

医保信息化建设一日千里，进入快速发展的高峰期。这一重要的变化，实现了对于整个医疗信息化行业的领跑作用，对医院信息化的下一步发展也已经产生了直接影响。

为此，HIT专家网将持续加强对医保信息化建设情况的关注，一方面通过开设“医保信息化小课堂”等方式，与读者朋友们一起进行知识层面的学习；另一方面，也欢迎业界专家、医保信息化从业人员从自身实践出发，多角度分享有关医保信息化建设的经验、方案与心得体会。

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【以下为内容文稿】

医保信息化、标准化是推进医保各项改革任务、实现医保事业高质量发展的基础性工作，全国统一的医疗保障信息平台（以下简称全国医保信息平台）建设是我国医保信息化工作的重中之重。“医保信息化小课堂”第1讲就全国医保信息平台的建设背景、进展、主要业务功能、成果等进行介绍。

问：我国建设全国医保信息平台的背景是什么？进展如何？

答：随着经济社会的发展进步，原有的医保信息系统难以适应新的形势、任务，体现在：标准不统一、数据不互认；系统分割，难以共享；区域封闭，孤岛现象突出。为此，国家医保局采用统一系统架构、统一建设标准、统一数据规范，建设全国统一的医保信息平台。

具体进展如下：

2019年1月，国家医保局印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），可以作为全国医保信息化平台建设的顶层设计。《指导意见》明确提出建设全国统一的医保信息平台，搭建国家、省（市）两级平台，以“提高全国医保标准化、智能化及信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策4类医保信息化应用”为总体目标，自上而下加快医保信息化，形成“一盘棋”格局。

2020年4月，国家医保局发布《医疗保障信息平台云计算平台规范》《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》《医疗保障信息平台用户界面规范》三部标准规范。

2020年10月，国家医保局医保信息平台项目主体建设完成。

2020年11月，全国统一的医保信息平台在广东省率先落地应用。

截至2021年11月，全国统一的医保信息平台在30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团上线。

问：全国医保信息平台的整体架构及主要业务功能有哪些？

答：从整体架构来讲，全国医保信息平台主要包括应用子系统、业务支撑、数据服务和基础资源四层。应用子系统层包括各应用系统，为医疗保障信息平台提供各类业务办理支持。业务支撑层通过整合医疗保障信息平台各类通用服务能力，为上层应用系统提供各类基础能力支持。数据服务层基于数据资源池提供数据综合治理服务和数据计算服务。基础资源层主要构建计算、存储、网络资源，提供计算服务、存储服务和网络服务。

从主要业务功能来讲，全国医保信息平台包括基础信息管理子系统、跨省异地就医管理子系统、公共服务子系统、支付方式管理子系统、基金运行及审计监管子系统、内控子系统、医保智能监管子系统等14个业务子系统。根据业务特点，将业务系统分为强约束类、基础约束类和弱约束类三种。

其中，强约束类包括基础信息管理、医疗服务价格管理、应用支撑平台3个子系统，由国家下发统一版本给地方使用，不允许地方修改。基础约束类包括支付方式管理在内的9个子系统，由国家下发基础版本给地方使用。原则上地方使用国家统一的基础版本，如有特殊需要，各地可在基础版本上调用中台服务，组装本地化特殊功能。弱约束类包含内部统一门户、宏观决策大数据应用两个子系统，各地遵循统一的标准规范，可在国家下发版本基础上扩展实际需求。

平台14个业务子系统都有其重要的功能，比如通过基础信息管理子系统，可实现全国医保基础信息的标准化统一管理，支持跨地区、跨层级、跨机构的信息共享与业务协同。通过跨省异地就医管理子系统，可以为跨省异地就医的参保人提供便捷高效的异地就医直接结算服务，并实现各地区跨省异地就医业务的协同办理。通过公共服务子系统，可建立面向全国的医保公共服务统一入口，为群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保公共服务。通过基金运行及审计监管子系统，可以基于全国医保大数据分析医保基金平衡和制度落实情况。

问：全国医保信息平台在医保便民服务工作方面取得了哪些成果？

全国医保信息平台在医保便民服务工作方面的成果体现在以下三点：一是推进医保电子凭证的激活、使用。截至2021年底，全渠道激活用户超过9.7亿人，用户可通过微信等方式激活医保电子凭证，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团支持医保电子凭证就医购药，接入定点医疗机构超34万家，定点零售药店超37.2万家。二是积极推动医保服务“掌上办”“网上办”。国家医保服务平台App实名用户已达1.7亿人，有效帮助群众快速办理医保业务。三是加快推进跨省异地就医直接结算。2020年5月，全国医保信息平台跨省异地就医管理子系统成功上线，系统覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的绝大多数医保统筹区。

可以说，2019年以来，全国医保信息平台从无到有，实现了飞跃式发展，为医保经办一体化、医保监管智能化、医保服务便捷化奠定了坚实基础。

（本节“医保信息化小课堂”知识要点，由HIT专家网摘编整理自政府有关部门和官方媒体等公开信息）

【责任编辑：陈曦】