高轶：医院医保管理如何跟紧政策步伐？

来源：HIT专家网      作者：姜浩 根据录音整理

“2001年，当时很多医院还在犹豫是否有必要成为医保的定点医院；时至2021年，医保已成为医院的生存之本。”在第四届全国医疗IT创新研讨会上，北部战区总医院医保办主任高轶在回顾我国医保发展历程时说到。

2021年9月，国务院办公厅发布了医疗保障领域第一部全国专项规划——《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），擘划了未来五年我国医疗保障事业的发展蓝图，描绘了“十四五”时期医疗保障高质量发展的“路线图”。

《规划》的出台，是从顶层设计层面推动三医联动的一次有益实践，也明确了多项与医保信息化紧密相关的重点任务。高轶表示，《规划》为医院医保管理的发展方向指明了前路，医疗机构要跟紧脚步，紧随其后。

医院医保综合管理能力面临5大考验

高轶对《规划》中有关省级集中采购及集中带量采购的相关指标进行了解读，并提出了未来医院医保管理工作的三项要点：首先，省级集中采购平台必将“贯标”，所有采购平台都将采用国家医保局明确的编码体系；其次，为保障数据的安全和准确，在上传医保患者数据的基础上，非医保患者的数据未来也必将上传至医保中心；第三，药品耗材电子台账必将上报。

高轶表示，以上述数据为基础，医保基金的监管手段将更加完善。通过集中采购平台、已上传的患者数据及药品耗材的电子台账，医保局端和医院端即可实现对医保基金的监管与问题发现，对医保结余留用资金的计算也将更加准确。

另外，国家医保局于2021年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《计划》），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。高轶认为，这一目标对医院医保管理能力提出了五点考验：

首先，“贯标”工作是否落实到位？以前医院更关注药品、耗材、诊疗项目的“贯标”，现在从DRG/DIP支付方式改革的角度来看，诊断编码、手术及操作编码等均需“贯标”到位。

其次，结算清单各项内容是否准确？“医院不能为了上传清单而上传清单，要核实结算清单中的每一项内容。”高轶举例说，如金额、发票、费用明细能否一致，呼吸机使用时间及重症监护时间等数据能否计算精准等。

第三，病案编码质控能否实现智能校验？高轶强调，病案编码质控是一项非常重要的工作，实现病案编码的智能校验，才能够有效提升质控水平。

第四，医院是否能够注重成本控制，进一步实现精细化管理？高轶表示，想要实现成本控制，就需要信息系统对成本、支出、绩效等数据进行精算，从而帮助科室在合理医疗的范围内降低成本。

第五，能否精确测算支付方式改革前后的各项数据？医院在引入DRG支付方式之前，要做好医院数据测算，例如相关的费用信息、医保结余和超支信息，以便和实施DRG支付方式之后进行对比，动态调整医院的管理方向。

医保基金监管规则库本地化的7项建议

2021年，《关于开展不合理医疗检查专项行动的通知》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》等政策相继发布，进一步促进医保基金的合理分配使用，引导医疗机构主动规范诊疗行为。

同时，《规划》也对医保基金监管工作做出了指示，要求建立健全监督检查制度，实施“医保基金监管全覆盖工程”，包括系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监管责任全覆盖。

可见，医保基金使用的合理性始终是医保监管部门监督审查的重中之重。如今，如何实现医保基金的智能监管已成为医疗机构的必修课。

要想实现医保基金的智能监管，离不开一个全面灵活的智能监控规则库。高轶表示，应加快推进智能监控规则库建设，逐步实现全国统一标准，线上线下一致，并持续动态更新，将分解住院、分解项目收费、重复收费、串换收费、超标准收费等问题消灭于萌芽之中。

同时，医院可以结合医院临床科室工作的实际情况，对医保基金监管现有规则库进行本地化，以便帮助医院管控可能会发生的违规问题。例如：

1.限工伤保险、限生育保险类，可以根据医疗类别进行判断。

2.限Ⅱ度烧伤、限妊娠期妇女类，可以根据医院具体科室承担的诊疗服务范围进行判断。

3.针对重复收费类问题，可以查询同一天内，是否同时存在项目A和项目B的收费。

4.急诊手术或传染病手术加收类的，可以判断医嘱是否符合急诊手术标准、是否有明确的传染病结果。

5.限制使用天数类的，可以核查乙类支付的总计价天数是否符合要求。

6.限重症及化验指标类的，可以对应关注其护理等级或某一项化验结果。

7.针对有收费无医嘱、有手术操作编码无对应耗材、有疾病诊断无核心治疗用药等问题，则需医保、物价等相关部门配合，共同制定出一个相对完善的规则库。

“这些规则并不复杂，医院只需结合自身特色稍加完善就能实现更加贴合实际的监管。但从医保基金监管角度来看，目前仍存在有关各方思想不统一的问题，期待国家、省、市统一的规则库能够尽快发布。”高轶说到。（编者注：此演讲发表于2021年12月；近期， 国家医保局已发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，广泛征求意见后将发布第一批全国统一的“两库”。）

除此以外，高轶也提到，伴随着全国统一医疗保障信息平台的建设，医院医保管理未来仍需关注：医保电子凭证的激活使用以及线上支付；职工门诊共济保障；门诊特慢病费用跨省直接结算；门诊统筹、特慢病、急诊抢救等医保医疗类别也必将纳入医保基金监管范畴等事项。最后，高轶呼吁：“医保已经在领跑，希望医疗机构不要掉队。”

【专家简介】

高轶，北部战区总医院医保办主任，现任中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会常委。

【责任编辑：秦勉】