刘莉：南方医院病历内涵质控体系的四个亮点

来源：HIT专家网      作者：孙婧 整理

提升病历内涵质量，即提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，是国家公立医院高质量发展的重要任务。近日印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，要“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”，将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行动之一。

在2022CHINC“医疗质控与单病种管理信息化”分论坛上，南方医科大学南方医院（以下简称：南方医院）医疗质量管理科主任刘莉分享了南方医院在病历内涵质量体系建设方面的实践经验。

统一认识，建立全程病历质量管理体系

“抓病历内涵质控非常难。”刘莉感叹。医生要将更多精力用于临床，经常反映写病历写到深夜；医院的病案质控人手严重不足，抽样检查能覆盖的问题有限。这就导致病案内容分析欠全面，以及拷贝导致的病案内容雷同等问题较为常见。

完善病历质量管理体系、提升病历质控的自动化程度，是提高病历内涵质量的必由之路。南方医院的首要举措是“统一认识，建立全程病历质量管理体系”。

首先，提高全院对医疗内涵质量重要性的认识。只有具备高质量的病历，才能有准确的医疗和管理数据，也才能实现医院精细化管理。南方医院统一思想认识，将提升病历内涵质量，作为强化医院管理、提高核心医疗制度执行率的重要途径。

其次，建立全程病历质量管理体系。医院逐步建立了以病历内涵质控为核心，以大数据、AI技术为依托，院科互动的全程病历质量管理体系。

一是完善院科两级病案管理组织体系。医院设立院级病案质量管理委员会，常设办公室在医疗质量管理科。临床科室设立医疗质量安全管理小组。

二是每年组建质控员/质控专家队伍，规范管理，加强培训。其中，质控员的任职条件是高年资主治医生；质控专家的任职条件是资深临床专家。

“医院将质控员作为职称评定的指标之一。未担任过质控员，不得提副主任医师。经过多年努力，从2005年至2022年，全院共1200余人（约占全院医疗人员总数的50%）接受过规范的质控培训。”

三是建立“医疗组三级医生检审-质控员科室自查-质控专家督查检查”模式，明确科主任是病历内涵质量第一责任人。规定质控员对运行病历进行内涵质量检查，按月提交自查报告。质控办和质控专家负责对科室自查过的病历进行抽查，出现“差”评全院公示。

“病历内涵质控全检审的结果每月公示、考评，结果与绩效挂钩。‘质管’与‘经管’结合起来，效果明显。”刘莉说。

人工智能赋能病历质控，实现关口前移

病历质控分为基础质控、环节质控、终末质控三个阶段，其中前两个环节最为关键，同时也是当前病历质控的薄弱环节。加强基础质控、环节质控，必须依托大数据、人工智能等新技术，让诊疗过程知识库发挥应有的作用。

首先，制定病历内涵质量检查标准。南方医院将核心医疗制度、病案管理质量控制指标、国家医疗质量安全改进目标等要求转换成内涵质量标准，几易其稿，共梳理出216条病历内涵质控条目。

其次，以轻重缓急原则，自行设计、测试、上线83条内涵质控规则，实现全方位质控。质控内容主要参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》，及各省市制定的病历书写规范。质控维度包括“病历书写即写即查”“关键诊疗行为闭环管理”等。

第三，实现AI全量检审。通过自动识别、事前提醒等方式实时提醒临床及时发现病历内涵质量的缺陷，变终末质控为事前、事中监控。同时，将216条内涵缺陷条目嵌入人工质控菜单，实现从“系统发送质控消息-临床修改-再质控”的闭环管理。

南方医院病历内涵质控体系的四个亮点

亮点一：聚焦“首次”，开好头、起好步。

南方医院着力提升首次病程记录和首次上级医师查房记录质量。对会诊单、疑难病例讨论记录、病危/重通知书、VTE病程等特殊记录进行模板改造，共修订各类模板145个，实现首次病程记录、首次上级医师查房记录的模板结构化。

比如，改造后的病危/病重通知书中的“病危（重）通知”一栏，强制2选1“病危”还是“病重”，否则不允许打印；医师签名处，如果医生未电子签名，系统也不允许打印；医生电子签名时，日期栏自动插入电脑时间，具体到分钟。

亮点二：抓“关键诊疗”，反促行为规范。

加强关键诊疗措施相关记录的质量控制，重点关注手术、抢救、肿瘤放化疗、危急值处理、重大检查（CT/MRI、病理、细菌培养）结果分析、会诊意见执行、使用血液制品或抗菌药物等记录情况，保障相关病程记录能够反映选择这些治疗的依据和治疗效果、病情变化。

目前医院已基本实现医嘱、病程、用药的相互关联，包括会诊意见是否执行、会诊意见未执行是否说明理由、术前是否进行cTNM分期，系统均可自动抓取、判断，并自动进行警示。刘莉提醒：“不要小看手术后患者交接问题，尿管是否夹闭这一细节，不留意会埋下医疗纠纷的隐患。”

亮点三：聚焦围手术期，狠抓过程质量。

重点加强手术全流程“风险点”相关记录质量控制。通过信息化对主刀医生、手术风险评估与项目管理、手术转运交接、手术安全核查（手术部位标记）等关键节点进行资质审核和流程管控，确保制度执行不变样。

如手术单中设有“手术风险评估评级”“手术风险管理评级”一栏，风险评估不填，手术单提交不了。手术过程中的麻醉时间、手术开始时间、离开手术室时间，三个时间点均需医生通过工号确认；确认后，方可进入下一个流程。此外，“实际的主刀医生未参与术前讨论”“预约手术填写的拟主刀医生或实际主刀医生与手术记录不一致”等，均实现自动警示。

亮点四：聚焦“痛点”，打通最后一公里。

针对不合理复制病历、医技科室报告质量未同质化等病历质控“痛点”“难点”开展专项改进工作。当病程记录内容相似度过高，系统会自动警示，以规避复制病历的弊端。目前南方医院胃癌、肠癌的核磁报告已逐步结构化，正在推进B超报告的结构化。

为了减轻医生书写病历的负担，能自动化的环节尽量自动化。比如，医生会诊意见自动插入病程，医生修改即可。信息系统监测到有新危急值时，自动在电子病历中插入一条危急值病程记录，医生记录危急值数据，以及相关的处理措施。

通过全院的不懈努力，南方医院的病历内涵质控取得明显成效。2022年1-11月，医院共完成14万余份病历的内涵质量检查和点评。各项重点监测指标呈正向趋势，以VTE预防为例，根据2022年数据，全院VTE风险评估率超过90%，VTE规范预防率为62%。在国家卫生健康委2022年度全国优秀病历评选中，南方医院推送的10份病历全部进入“国赛”。

“提升病历内涵质量是一项涉及人员众多的系统工程，需要久久为功。希望这项工作像春雨一样‘润物细无声’，为医院高质量发展助力。”刘莉总结道。

【责任编辑：晓青】