李玲教授：新医改进展及下一步改革

北京大学国家发展研究院经济学教授李玲博士，是我国卫生经济学领域首屈一指的专家。7月下旬，在HIT专家网于天津举办的“区域卫生与医疗联合体信息化建设论坛”上，李玲教授就“新医改的进展及下一步改革”做了主题演讲。HIT专家网将其发言编辑整理如下。

来源：HIT专家网    作者：谭啸

医疗是信息最不对称的领域，在每一部分都存在着不对称：医患之间、医生和保险、保险和医院之间、医生之间、院长和科室之间，等等。如果没有新的手段帮助医改，那么医改是很难得到效果的。

新医改历程

我国医改是从2003年开始的，可以说是“非典”撬动了我国医疗卫生体制改革，同时也撬动了国家发展模式的改革。发展公共卫生和新型农村合作医疗，医改到底怎么做？当时争议非常大。

2006年10月23日，中央十六届政治局进行第35次集体学习时，明确医改的方向是：政府主导，恢复医疗卫生的公益性，建立覆盖城乡居民的医疗卫生体制。2007年，新医改方案向社会公开征集建议。

2009年，医改方案出台，即：《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》。

2012年4月，医改一期已经完成，进入医改二期。医改二期的方案就是“十二五”医改规划。

医改一期：基层医疗是着重点

医改是要重新做一个制度的构建，医疗卫生制度涉及到：筹资体系、服务、监督管理体系、药物耗材的生产流通使用系统、人才培养体系，医改是对整个系统的改革。那么，从老百姓的角度来看，医改可以总结为8个字：预防、报销、吃药、看病。

4年医改的着重点是在基层，即：乡镇和社区，医改的成效也主要体现在基层。基层医疗卫生发生了历史性变革，主要体现在以下几个方面：

一是政府对医疗卫生的定义和责任发生了历史性变革。过去，8亿农民都是自己掏钱看病的；现在，至少农民有人管了，这是从无到有的了不得的进步。

二是政府在基层医疗卫生的投入发生了历史性变革。增加政府投入是新医改的重要特征。

三是基层医疗卫生机构的职能和服务方式发生了根本转变。由创收，注重经济效益转变为公益；由过去以疾病为中心转变为以健康为中心；由过去注重疾病诊疗转变为注重疾病管理，防治并重、公共卫生与基本医疗并重；由过去“等病人上门”的服务向深入社区、家庭的主动服务和“上门服务”转变。

中国医疗卫生总费用及医疗费用结构变化图

从上图可以看到，1978年，人均医疗费不到800元，政府和社会支付，我们基本是在享受过去体制的红利；80年代中期，企业改革加快，个人医疗费用不断上升；进入90年代以后，医疗费用快速上涨，2000年以后上涨速度更快；2003年以后，政府开始做新农合，个人的支付比例在下降，国家和企业的支付在上升。不难看出，新医改以后，最显著的特征就是政府加大了对医疗卫生的投入。

安徽实践上升为国家模式

这些年来，医疗改革的主体基本是以县为单位的，因为筹资体系是以县为单位的。很多医改路子都是地方政府探索出来的，如：陕西神木、子长、桑植，北京东城社区，上海闵行区，安徽，重庆，甘肃等。其中取得比较大成果的是：安徽。安徽是个大省，人口相当于欧洲一个国家；也是个穷省，人均收入排在全国29位。

中央曾力推基本药物制度+零差率，但是推不动。在基层要实现零差率，取消15%的加成，谁付这个钱？安徽到基层调研发现，医院基本是靠药在养着，乡镇卫生院这一级的药品收入占70%以上，根本不是15%的概念，即使政府咬咬牙补上15%依然无济于事。正是为了落实基本药物制度，安徽掀开了医药产业这一条产业链，重新设计医改方案，建立了保障公益性的基层医疗卫生新制度。主要从以下5各方面进行系统化的改革：

一是确定政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位。

二是人事制度改革，建立能上能下、能进能出的新型用人机制。为了防止大锅饭，采用竞争性的人事改革。

三是分配制度改革，建立“双考核、双挂钩，保障基本、体现绩效”的考核分配机制。用传统的方法很难做绩效考核，有人戏称为“讥笑考核”。安徽用了信息化手段来绩效考核，包医务人员的每一个岗位编码，刷卡上班，每一天的每个动作都在计算机里，真正的绩效完全显现在计算机中。

四是保障制度改革，核定任务，核定补助，保障机构稳定运行。

五是药品采购制度改革，建立省集中采购机制，单一货源，量价挂钩。

这一系列制度使得基层医疗机构回归公益性的本位，回归为老百姓看病的本位，而不再是以创收和趋利为主要目标。在基层破除以药养医的旧制度，建立了公益性的新制度。

安徽模式的成功之处在于，它是一个系统化的改革，而不是一个指标的改革，也不是碎片化的改革。虽然基层医疗在我国总的医疗服务量的占比不到20%，根本撬动不了整个医改，但它值得称道的是做了系统化的改革，找到了中国医改的路，以药来促进医改，实行一系列政策，进行系统化的、综合性的改革，大家齐步走。

在宏观上讲，基层医改是中国未来改革的先行者。习总书记强调要深化改革，处理好五大关系：解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展稳定的关系。处理好五大关系，手段就是信息化的手段。

基层医改给我们的启示在于，首先是明确目标，即公益性的目标；在此目标下，做制度再造、系统重构、正确激励；实现改革目标的最好手段是信息化。

基层医改的经验，对整个医改是具有普遍意义的，可以概括为：

1．改革的重点是医疗服务体系；

2．医疗服务体系改革，核心是建立新机制；

3．建立新机制，关键是对医务人员的正确激励；

4．对医务人员的正确激励，切入点是破除以药养医；

5．破除以药养医之后，要通过综合改革建立新机制；

6．要实现上述目标，必须抓住主要矛盾进行顶层设计。

如何看基层医改仍存在的问题？

当然，基层医改是个新生事物，它还需要不断完善。过去的创收的旧制度已经运行了这么多年，尽管它存在致命的缺陷，但却是运行有序的制度；而基层医改是个新生儿，后面的改革没有快速的跟进，导致基层医改现在成为改革的孤岛。县级以上医院都在拼命的扩张，每年增长25%，很多医生都从基层来。所以说，一个点的改革是没办法成功的，必须是全面的改革。

那么，如何看待基层医改仍存在的问题？我认为，医改有许多目标，一次改革不可能全部实现目标。目前，新机制的框架初步建立，但是还需要运行一些时间才能稳定。再加上在解决主要矛盾之后，过去被掩盖的一些矛盾暴露出来。

目前，人们感受到基层医改的问题，主要有几种情况：

1．由于改革仅限于基层，城市和发达地区患者感受不深

2．改革带来的结构调整还需要一段时间才能见效。例如药品产业整合和患者用药习惯、医务人员诊疗习惯的改变都需要较长时间。

3．改革外部环境和配套措施不到位。例如财政补偿长效机制尚未建立；公立医院改革滞后于基层，起到了不好的示范和影响。

4．一些基础工作不到位。例如乡镇卫生院的管理水平不高，财务制度不规范，导致新机制的建设还比较粗放。

这些问题需要在坚持改革方向的前提下完善，使新机制的潜力不断发挥。试想：一个久病的成人和一个新生的婴儿掰手腕，谁赢？

公立医院改革是医改下一步的核心

“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的主要目标：

一是基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平；

二是基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强；

三是县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展。

公立医院改革是整个医改的关键环节，其他各项改革的成功，最终都依赖于公立医院改革的成功。医改最大的难点就是公立医院改革。

医院是世界上最复杂的社会组织，它兼备避难所、工厂、企业、大学、城市、军队、监狱等诸多社会属性。国际上看，越来越多的国家设立公立医院，这是解决信息不对称的很有效的办法。美国拥有世界最大的公立医疗体系，信息化的手段解决了公立和效率的问题。

美国的退伍军人医疗系统的成功改革表明，公立医疗系统可以通过重新构造提高医疗质量、改善服务，同时有效控制成本。退伍军人健康系统，将病人信息、医生信息、财务信息、医院所有物流信息等都整合为一个大的管理信息系统网络，管理人员在总部可以实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管，而且达到了人机对话。

英国也采用了美国退伍军人信息系统，并在2012年伦敦奥运会上把这一体系展现出来。

在我国，公立医院改革要从如下几方面着手，系统性展开：

1.坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

（1）落实政府办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为。

（2）推进补偿机制改革。以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和高值医用耗材实行集中采购。

（3）控制医疗费用增长。医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。强化医保对医疗服务的监控作用，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量；逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求；严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。

（4）推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别。

（5）建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。

2. 建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇，院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩；完善公立医院财务核算制度，加强费用核算和控制。

三明市公立医院改革的成功实践

2009年新医改启动以来，三明市委、市政府高度重视，扎实推进医改各项工作，尤其是2012年以来，在破除公立医院“以药补医”机制、医保支付方式改革和控制医疗费用增长等方面大胆探索，先行先试，多措并举，成效明显。三明市下辖12个县，所有县齐步走，一起推动改革。

1. 大力推进公立医院改革。三明市从2013年2月1日起，率先在全市二级以上公立医院取消药品、器械、耗材加成，实行院长年薪制和试行医生年薪制，并出台了多项配套政策措施。所有县级医院院长由县财政发工资，实行年薪制，在绩效考核上设立5大类134项指标。指标的设计就是院长的方向盘，动态调整所有县级公立医院。

目前，改革成效已初显，根据宁化县医院监测数据显示，2013年2月份与去年同期相比，实现了“一升两降”的预期目标，即：医院收入有所增长，药占比下降，群众住院费用下降。

2. 严格控制医疗费用增长。三明市实施以总额预付为核心的医保支付方式改革，推行医保普通门诊统筹，严格控制“大处方”和“大检查”行为，有效降低医疗成本，确保医保基金安全运行。2012年，三明市职工医保基金节约费用1.2亿元，统筹基金由2011年出险8000多万元扭转为结余2632万元。

3. 切实加强药品监管。三明市严格监控重点药品，遏制药品浪费，将省第八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规(主要是辅助性、营养性药品)，列为该市第一批重点跟踪监控品规(厂家)目录。2012年全市药品收入占医药收入的41.34%，比2011年的48.77%下降7.43个百分点。

4. 初步构建城乡一体化的基本医保管理体制。三明市通过实行统一诊疗区域、整合经办资源、统一城乡报销政策等措施，逐步构建城乡统筹的医疗保障体系。目前，永安等8个县(市、区)实现城乡居民医疗保险制度并轨。

5. 积极扩充医疗卫生资源。三明市认真落实政府办医责任，于2012年4月出台了《关于加强公立医疗机构建设的意见》，市里主要做优做强三级医院，各县(市、区)办好县级医院。2012年，三明市千人均医疗机构床位数4.33张(全省平均3.86张，全国平均4.07张)，比上年增加0.4张。

医改新趋势

从国际上看，一体化、整体化的医疗服务是发展趋势。《2008 年世界卫生报告》提出：把人作为整体看待，加强医疗服务的整体性和连续性；加强医疗机构的合作；医生要关注患者的社会生活、文化信仰、家庭背景；加强沟通，鼓励医生和患者形成长期、稳定的合作关系；向“所有政策体现健康”努力，各个部门的政策都考虑到人民健康的因素；建立“以人为本”的医疗服务体系，不一定是花钱的事，只要机制设计好，反而能够节约成本。

整合医疗就是以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。

发展“整合医疗”的主要手段包括：整合公共卫生和医疗服务；整合基本医疗和专科医疗服务；建立纵向一体化的医疗服务网络，机构设置和管理上的网络化、一体化；信息互联互通；实行鼓励各机构通力合作的体制机制。

经济学理论也在支撑信息化大潮，2012年经济学诺贝尔奖颁发的是“市场设计理论”（market design）。如果完全靠自发的市场，那么信息的收集、传播、均衡是需要时间来实现的。信息化手段是一个新的市场形态，它把无数分散的信息集成起来，建立新的虚拟市场，而且这个市场更加有效。

当前是大数据的时代，信息化是我们这个时代最有效的手段。医疗领域最大的问题是信息的问题，信息化则是解决信息问题最有效的手段。美国的很多医院还不是一体化的医疗服务体系，如果不能信息共享，都是一个个的“孤岛”是没有意义的。我国的区域化有后发优势，这也是中国的机遇。“中国梦”中的“健康梦”最有希望实现，医改的方向就是要实现全民终生健康保障。