【应华永专栏】医院IT作用的发挥，离不开合理的临床组织架构

来源：HIT专家网     作者：应华永

【编者按】

在企业架构理论中，业务架构、数据架构、应用架构、技术架构等4个主要架构关注的方面和功能各有不同，但相互关联，共同构成了企业信息系统的总体架构。其中，“组织架构与业务职能”是业务架构中的重要内容。

本文从厘清临床组织架构出发，深入探讨清晰合理的业务架构，对于确保临床信息系统顺畅运行、数据准确核算的重要性。

有次和某医院院长交流，谈及医院的信息系统直摇头：连护理绩效数据都测算不准，导致同事之间闹矛盾。

仔细倾听了他的诉求，并了解临床组织架构后，顿悟症结所在：这哪里是信息系统的问题，分明是临床组织架构、医生和护士边界划分不清导致的。

临床组织管理要跟上信息系统的变迁

现在依然有不少医院将科室和病区混合命名，比如叫“消化内科病区”，这种混合命名病区方式的由来是：在医疗资源供需矛盾不太突出的年代，往往一个科室匹配一个病区，科室医生和病区护士一起为患者提供医疗照护，两者的收益是完全绑定的，某种意义上他们是一个整体、一个大科。成本、收入、绩效统一核算到大科，再由科主任和护士长按照一定比例统筹分配。护士长接受科主任管理天经地义。

但时过境迁，过去一个科室固定匹配一个病区的管理弊端就显现出来：各科室的床位利用率旱涝不均。

为了提高床位利用率，有些医院开始给业务量大的临床科室分配多个病区，而那些业务量小的临床科室可能就被合并到同一个病区，甚至有些医院干脆推行“全院一张床”的管理模式。

于是，我们就会发现一个奇怪现象：一方面，市场上的临床信息系统紧跟医院业务发展和精细化管理需求，将临床科室和病区作为两个维度的字典强行分开了；另一方面，在实际管理中，护士长还是归科主任管理，所以HRP系统和OA系统中的人事组织架构依然还是科室病区混合命名。

在“一张床”管理模式下，医生和病区护士是两个相对独立却又相互协作的群体，医生可以将其患者收治到任何他认为合适的病区，各病区也可以接受来自不同科室医生的患者。

此时再用临床科室来命名病区的方式就显得很不合时宜，也不太具有可操作性，特别是那些允许接收多个科室患者的病区，该以哪个科室的名称命名？此时我们会发现有些医院病区的名称特别长，因为他们把几个小科室的名称都一起放上去了。但即便如此，管理问题又产生了，这个病区的护士长该归谁管理？

我的建议是：明确临床科室和病区是两条管理线，临床科室依然归医务部门管，病区归护理部直管（不再接受科主任双重管理）。在病区命名方式上，除了重症监护等特殊病区外，其他病区都应该用最简单的数字进行规律命名，就像我们用简单数字来命名门牌号一样。比如可以从一病区开始持续往上编号，也可以增加楼宇识别信息，比如803东病区（内涵是8号楼03层东区），主要是方便位置识别。一旦确定，原则上不轻易改变。

改变病区命名方式

在“一张床”管理模式下，有必要对病区命名采取新的方式（比如：一病区、二病区），不再与某个临床科室相互绑定。这将带来以下好处：

1.收入核算边界清晰化

医院可以根据病区维度和科室维度分开统计业务收入。只要是该科室的患者，不管其放在哪个病区，收入都归该科室；只要是该病区护理的患者，不管其是哪个科室的患者，收入都算到该病区。

但这里还需要规范收入计算口径问题。绝大多数医院普遍的收入计算口径是，同一笔收入多部门同金额记账，比如给某患者采血化验产生了100元的检验收入，医院会给临床开单科室、患者所在病区和检验科各记100元，医院的业务汇总收入就虚增成了300元，财务部门再根据各部门预设的目标绩效来倒推提成比例。这个比例一旦控制不好，可能会导致项目做得越多、医院亏损越大。所以有些医院开始推行全成本核算，根据各部门的贡献值和运行成本，将这100元的收入进行合理拆分。

2.成本分摊逻辑更清晰

全成本核算，难在成本分摊。在医护分开、“一张床”管理模式下，病区的房屋折旧、设备折旧、水电、一次性不可收费医疗物品、护理人员成本和管理成本等，直接计入病区成本。病区再根据这些成本进行床日资源使用定价，根据入住患者实际占用床日数、护理等级等核算收入，同时也作为收治患者的成本之一计入各临床科室成本或医院成本。

涉及高值耗材等特殊成本则单独记到实际使用科室，避免因不同临床科室患者护理需求差异大而导致的床日成本定价不平衡，甚至可以针对不同的临床科室或不同的病种，制定不同的床日成本核算标准。

3.护理管理不再多头

护士长不再归属临床科主任管理，管理架构垂直化，形成“主管院长—护理部主任—科护士长—护士长—护理组长—护士”的线形放射状管理体系，从而更好地发挥护理部在“改革护理模式、履行护理职责、提供优质服务、提高护理服务水平”中的有效作用。

4.科室搬迁、拆分、合并等更方便

由于医院规模扩张或者医院大楼重新装修需要，会涉及科室搬迁、拆分、合并的情况。传统的组织架构往往需要变更病区甚至科室名称，导致电子病历系统需要进行转科处理，所有患者医嘱需要停掉再重新开具，而且病区名称或地点变更后，所有床位的收费标准都需要向地方物价管理部门（通常是医保局物价科）重新报备并在电子病历信息系统里重新设置，非常繁琐且容易出错。

而在新的临床组织架构支持下，电子病历系统不需要转科和停医嘱，只需要跨病区移床即能解决，而且各病区的名称和床位布局都是不变的，也就不需要到地方物价管理部门重新办理备案手续，顶多也就是护理人员的病区岗位调整，整个过程就会简单有序得多。

5.电子病历系统适应性更强

电子病历系统可以在一科多区、一区多科和全院“一张床”等不同管理模式下灵活切换，更好地帮助医院管理者实现院内资源整合，提高资源利用率，解决患者住院难的问题，提升患者满意度。当然这也需要护理管理模式的变革，比如建立专科护士与全院护士的共享机制和管理调配机制等。

小结

总之，临床组织架构只是确保临床信息系统顺畅运行且数据能准确核算的必要非充分条件。临床组织架构只是医院组织架构的一部分，组织架构和业务流程的清晰化，是医院信息系统建设不可或缺的组成部分。组织架构没有最好，只有是否合适，要根据医院的总体战略目标和不同发展阶段及时调整。

【责任编辑：晓青】