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来源：HIT专家网 作者：某特色医学中心信息科 孙建平
“太复杂了，太占用时间了。”这是我经常听到医生们对电子病历系统操作的抱怨。既然数据治理应从源头做起，医生是医疗数据产生源头的关键用户，解决他们在电子病历系统操作中的痛点与困惑问题，将有助于数据质量的提升。
关于电子病历系统使用的几点遐想
以下是笔者针对医生用户经常抱怨的电子病历系统操作问题，产生的一些遐想。
1.时效性要求不高的内容，能否给予一定“宽限期”？
为了应付越来越多的各类文书，医生需要花费大量时间写病历。特别有时医生做完一天手术下来，再写病历的话都已经到半夜了。
笔者对手术病历的“时效性”一直是有疑义的：在规定“时间”内完成，与在规定“时序”内完成，是不一样的。比如手术病人的术前谈话、知情同意书等，当然必须在手术开始前完成；而手术病程记录，系统是否可以不强制在24小时内完成？
笔者想表达的观点是：对“时效性”要求特别严格的病历内容，系统要“强制规范”，用户逾期应受到惩罚；而对“时效性”要求不是特别严格的病历内容，是不是可以在系统中进行“用户提醒”，并且给予一定“宽限期”？
“规则是死的，人是活的”。好多医生抱怨系统“卡得太死”，我对此也深表同情。但现实是：一旦发生医疗纠纷，病历就会随时封存。我在医院也遇到在封存病历时，医生根本就没有写过术后记录，临时再补，结果漏洞百出，给医院、医生带来的负面影响是很大的，给患者和家属带来的困惑也是很难解释清楚的。
这里简单提一下，虽然我们现在认识到病案书写的“及时性”的重要性了，但民法典基本已废除了医疗纠纷案件中的举证倒置，而是强调因果关系，这又弱化了病案在医疗纠纷案例中的地位。笔者的理解是，国家也在试图改变因病历“时效性”不足而简单评定医生就是过错方的现状。
2.采用大病历模板还是小病历模板？
在实际操作中，医生更喜欢在一个《大病历》文档中写完所有病历，而不愿意在电子病历系统提供的《入院记录》《首次病程记录》等一个个“小病历”模板上书写。虽然系统也提供了合并打印功能，但医生们还是不愿意这样操作，这也是医生抱怨的一个焦点。
从技术出发，系统设计的工程师会认为“大病历”的内涵质控没有问题，但不太好判断每个阶段文档的建立时间，所以把每个阶段的文档分出几个小模板，比如《入院记录》《病程记录》《首次查房记录》等。但是，设计“小病历”带来的结果，实际上只是判断用户有没有在规定时间内建立文档，而无法判断所建文档是不是符合质控要求。
个人觉得，“病历建立时间”的重要性，远没有“病历提交质量”来得重要。
3.结构化和半结构化
个人理解，结构化的病历是把组成病历的文字内容设置成一个个元素，这些元素的值是通过预设以及下拉、点选的方式进行选择，就像搭积木一样，组成一个文档。这些元素一般都是由“代码+内容”组成的。
问题是：各医院电子病历系统定义的代码不完全一致，这样形成的结构化数据是很难被共享的。
比如“大便”这个元素，可以选择的内容有“正常”“稀溏”等，代表“正常”的代码是“A001”，“稀溏”的代码是“A002”。在各家厂商的电子病历系统里，这些代码都是一样命名的吗？如果不一致，那结构化电子病历数据的代码如何才能实现跨系统共享呢？如果最终还是以文字形式展现，那结构化的最重要意义又如何来体现？
结构化电子病历由“元素”组成，而“元素”由代码进行标定。如果没有统一标准，那么在统计分析中是很混乱的。
在当前的技术发展阶段，笔者认为，汉字识别已不是技术瓶颈，完全不需要用代码来转换，直接保存汉字就可以了。这样做的好处是避免了代码不统一造成的文字不一致，也避免了数据库设计时不必要的工作量。
总之，不管是全结构化还是半结构化的电子病历，最终呈现的还是文字形式。医生更喜欢的是一段段文字，或者说词组，根据需要随时调用到需要写的病历中，这比简单暴力的直接复制粘贴别人的病历要进一步。
如果再加上AI智能审核机制，帮助医生判断整个病历内容的完整性、逻辑性、合理性，避免张冠李戴、文不对题、错字漏字，那就是医生们最欢迎的电子病历系统。
4.语音转文字的功能如何落地？
当前，语音转文字在病历书写场景中的实际应用如何？
笔者在网络上看到一个观点：
“罗森博格说，口述病程记录没有任何问题。99%的实例告诉我们结构化的数据是无意义的，对质量改进也没有帮助。他介绍，语音识别是应用电子病历的一个好方法。此外，一些医生也常常会聘请书写员帮他们输入数据。
尼尔森也赞同医生没有必要去做太多的数据录入工作。她认为多数医生需要的数据，比如诊断、药物、过敏史以及实验室结果，都可以由工作人员完成，或者通过实验室接口自动录入。举例来说，电子病历中的处方模块可以自动建立药物清单，但工作人员可能还需要输入病人自己带来的药物。”
笔者在很多年前就测试过科大讯飞的产品，希望用语音输入来代替手工输入，但当时遇到两个问题：一是医学术语的识别，比如医生说的37.8℃，在转换成文字的过程中会显示为“三十七点八度”。现在这样的问题应该已经解决了，医生只要说“三十七点八摄氏度”，系统会自动转换成37.8℃。不过，随着结构化和半结构化病历的不断完善和一些老年医生的退休，语音输入的需求似乎已经不那么迫切了，年轻医生可以通过系统提供的模板，用鼠标“点选”完成一份病历。
第二个问题是主任查房时候的语音录入。我尝试过各种声音采集设备和方法，最贴近使用场景的是给主任佩戴一个无线话筒进行现场录音，然后传到后台数据库，将语音识别转换成文字，复制粘贴后就可以形成主任查房记录。这个现场录音转文字的技术现在已经非常成熟了，但我不太了解在其他医院有没有真正推广使用，至少在我们医院后来是不了了之的。
个人觉得，“查房语音录入转文字”是非常受医生欢迎的，但话筒是瓶颈。不然现在舞台演员也不会依然采用戴耳麦贴在脸上的方式来达到较好的声音采集效果了。
5.病历文字的复制粘贴可以吗？
医生们实在是在巨大的电子病历工作量中不堪重负，大量复制粘贴病历文字的现象比比皆是。虽然电子病历系统已经限制了非同一个患者的病历是不允许复制粘贴的，但同一患者在不同诊疗阶段的情况也不是相同的，简单粗暴的复制粘贴既往病程，依然会留下非常大的隐患。
使用电子病历系统的初衷，一方面是把医疗记录电子化，一方面也确实想给医生带来方便。现在看来，“带来方便”的这个需求，我们还有许多事情要做。
6.电子病历与纸质病历保持一致吗？
相信大部分医院在使用电子病历系统后仍然会要求打印纸质病历进行归档。究其原因是数字化建设没有形成闭环，造成了电子病历与实际归档的纸质病历存在差异，一旦发生医疗纠纷，最终法律采信的不是电子病历信息，而是被封存的纸质病历。这也是一个值得思考的问题。
“解放”医生的一些想法
为了把医生从电子病历中“解放”出来，笔者建议可以采取以下方法。
1.改进电子病历系统
开发更智能、更易用的电子病历系统，使医生能够更容易地输入和管理病历信息。最迫切的就是能让医生“一气呵成”地完成病历录入，而不是通过繁杂的点选、下拉，来“拼接”成医疗文书。
2.使用AI技术，引入医疗助手
网上也有开发医疗助手帮助医生处理电子病历的相关介绍，希望这些助手能通过使用自然语言处理技术来理解患者信息，并自动填写电子病历。
在实际使用过程中，我更希望能有一个“自动纠正错别字”的功能。比如，《入院记录》的第一项是主诉，医生在输入主诉时会出现类似“占位”打成“站位”或“展位”的情况。如果能自动识别并纠正这样的错误，哪怕是只是“提示”一下，也是一个非常实用的AI功能。中国汉字博大精深，相同的字、词在不同场景下有不同解释，这才是AI大显身手的地方。另外需要说明的是，在输入主诉的地方用模板、疾病字典库都不太合适，
3.利用互联网技术实现患者自行报告
通过开发患者自我报告的移动应用程序或在线平台，实现患者在入院期间对部分自我报告项目的点选，鼓励患者自我报告症状和病情，减少医生需要手动输入的信息——这样做是否可以？我认为技术上没有问题，但从业务层面需要考虑：是否存在因接诊医生未曾接触查体和亲自询问，导致患者描述失真的医疗隐患。
以上是笔者在工作实践中遇到的一些问题及产生的想法。如有不当之处，非常欢迎大家批评指正。
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