建设DRG精细化运营能力，为什么不急着先上DRG系统？

来源：HIT专家网 作者：应华永

医保改革进入深水区，DRG/DIP 3.0分组方案即将发布，DRG精细化运营成了医院院长绕不开的焦虑问题。但DRG入组准确的前提是病案首页，尤其是编码的数据质量。因此，一个基本原则是：先治“编码”，再谈“分组”。

笔者所在医院在推动DRG精细化运营能力建设时，没有急于引进一套DRG分组器，而是优先解决当时最为薄弱的病案首页编码质量问题。理由很朴素：分组器再先进，喂进去的是错的编码，吐出来的分组和支付预测也将是错的。“垃圾进、垃圾出”，根子上的事不解决，后面全是空中楼阁。

为此，我们联合企业自2022年起研发“融合深度学习和知识图谱的病案智能编码及DRG运行分析系统”，并规划了“四步走”的发展路径，把第一步稳稳落在编码质量上。

第一步：选择合适的技术路线，啃下“编码质量”硬骨头

病案编码的本质，是对患者整个诊疗过程记录的浓缩和提炼。这决定了编码所依赖的数据远不止于病案首页中的结构化字段，还必须结合出院记录、入院记录、病程记录、手术记录、操作记录、检查报告、检验报告、医嘱、住院收费明细、手术登记信息、入院登记信息、患者转科信息等大量非结构化临床文本。通读并理解整份病案后，才能输出一个综合、正确的编码结果。

于是，一个看似顺理成章的推论出现了：既然编码“吃”的是大段非结构化文本，而大模型又最擅长读文本、写文本，借助大模型，不就能轻松解决编码问题吗？

笔者的答案很明确：这种观点，对，也不对。

说它“对”，是因为大模型确实擅长从大段非结构化文本中抓取、理解诊疗内涵，这一点远强于早年写“死规则”的方式；说它“不对”，是因为编码不是写篇作文，它要求严格遵循复杂的ICD编码体系，对容错率有着极高的标准，且结果必须可控、可解释、可追溯。我们做过实测：没有深度学习和知识图谱沉淀，直接使用通用大模型编病案，准确率不到80%，还伴着不可控的“幻觉”。

我们在选择技术路线方面，踩过坑，也交过学费。早期我们试图用规则推理把编码逻辑“写死”，很快发现走不通：编码正确的前提是先“读懂病案内涵”才能校验逻辑，而规则引擎既读不懂整份病案，也兜不住上面那一长串非结构化数据源。直到自然语言处理技术成熟、机器读懂病历成为可能，我们采用“BERT（双向预训练语言模型） + BiLSTM（双向长短期记忆网络） + CRF信息抽取 + 文本多标签分类 + 知识图谱核心词匹配”的混合模型，把智能编码准确率提升至96%以上，一分钟可完成10份病案编码。

也正因为大模型“读文本”的强项，我们没有弃之不用，而是把它放在“辅助校验”的位置：在深度学习与知识图谱给出候选编码后，用大模型进行逻辑复核与内涵校验，理论上可将精确度逼近100%。但这有一个前提：必须先有深度学习和知识图谱对病案内涵的沉淀，大模型才能“锦上添花”，而不是“平地起高楼”。

这也促使我们形成一条选型原则：规则引擎能解决的问题，绝不用深度学习或知识图谱；深度学习和知识图谱能解决的，绝不用大模型；从资源消耗最小化和减少不可控“幻觉”的角度，越轻量、越确定、越可解释，越该优先。大模型不是不能用，而是要用在它真正擅长且容错可控的地方。

第二步：开展DRG分组与运营数据分析

稳住编码质量后，我们才开展DRG分组与运营分析系统的研发。此时的数据底座是干净的，分组器和运营分析才能真正发挥作用。我们构建了区域自适应的DRG预入组器，对本地历史医保反馈数据拟合率高达98%（随着DRG/DIP2.0分组方案的公开发布，后续分组器准确性能达到100%），再把入组分析、超支结余测算、科室/病组/医生层层下钻分析前置到患者在院管理中，实时预警超支风险。

如此一来，管理层能真正能沿着“全院—科室—诊疗组—医生—病组—病例”逐层钻取，把DRG运营看明白、管起来。

第三步：把医保违规规则“前置”成合规审核系统

分组和运营分析跑顺后，我们往前再推一步：基于医保违规规则，开发前置合规审核系统，把医保限定规则翻译成系统能识别的管控逻辑，在医生工作站的事前、事中实时提醒拦截。

在这方面，规则引擎能识别90%的违规问题，但依然会有一些违规需要人工把控。

需要注意的是，医保合规审核系统的开发是相对独立的工作，不依赖编码和DRG即可独立运营，所以只要开发资源允许，任何时候都可以启动。只不过笔者所在医院将其安排在了第三步完成。

第四步：延伸到病案内涵质控与全成本管理

当编码、分组、合规都稳了，能力建设的触角才向两端延伸：向上做病案内涵质控，在医生书写环节提示诊断遗漏、手术记录缺失等内涵缺陷；向下结合项目成本作业法，搭建病种全成本管理体系。

全成本测算是最难、最见功力的一环，笔者将在下一篇文章单独展开。

医疗改革进入深水区，工具越来越多、概念越来越多，但笔者始终认为：数字化的本质是业务转型和管理变革，而非工具升级。建设DRG精细化运营管理能力，顺序比工具更重要：先解决最薄弱的编码质量问题，再谈分组、合规、成本，一步一个脚印，比一上来就追“分组器速成”“大模型万能”要踏实得多。

很多道理知之非难、行之维艰。以上是一位在信息和行政之间来回奔波的“老兵”，结合本院实践的一点粗浅体会，与各位HITer分享和共勉！

【作者简介】

应华永，主任技师，浙江金华广福肿瘤医院副院长，弘和仁爱医疗集团信息部顾问。专注于医疗智能化和医保运营体系建设，相关成果连续两届入选CHIMA全国医院新兴技术创新应用典型案例，连续两届荣获全国社会办医“新质生产力案例大赛”金奖。

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