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国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)“出炉”

来源:HIT专家网      编辑:孙鹏

日前,国家医疗保障局网站发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)(简称:《通知》),公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(简称:《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(简称:《分组方案》)两个文件。

其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》则明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,共包括26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category,MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)。

据了解,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)的ADRG是在当前BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG等主流DRG版本的基础上编制而成,其开发环境是以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础。因此,在全国推广时配套《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》、《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》等相关技术标准。《技术规范》的“编写说明”中明确,医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中,规范和科学分组是DRG实施的重要前提,精确付费是DRG实施的重要保障。

2019年5月,国家医疗保障局启动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,6月发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号),确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市,试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

本次《通知》明确,各试点城市要按照统一的《技术规范》和《分组方案》重点围绕三个方面开展工作。

一是坚持统分结合。试点城市要按照统一的分组操作指南,结结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs),不得随意更改MDC和ADRG组别。

二是做好基础数据质量控制。试点城市统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作,提高数据管理能力。

三是组建专家队伍,提供技术支撑。试点城市和所在省(区)也要相应组建本地专家队伍,包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家,做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。

附《通知》全文:

关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知

医保办发﹝2019﹞36号

有关省、自治区、直辖市,新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实医保支付方式改革任务,切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)。现印发给你们,并就有关事项通知如下:

一、坚持统分结合,逐步形成有中国特色的DRG付费体系

各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。

二、贯彻落实标准,做好基础数据质量控制

各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)要求,统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,推进信息业务编码标准落地应用,在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作,完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督,提高数据管理能力。

三、组建专家队伍,提供技术支撑

国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组(以下简称“技术指导组”),设在北京市医疗保障局。试点城市和所在省(区)也要相应组建本地专家队伍,包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家,打造专业化的管理队伍,提高管理水平,保障试点工作顺利实施和推进。技术指导组将组织DRG付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训,切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。

请有关省(区、市)医保部门认真落实本通知要求,会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案积极推进国家试点工作。我局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作,重点是监测各试点城市工作进展,评估DRG付费改革成效,并采取适当方式公布有关结果。

附件:1、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范.pdf

          2、国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案.pdf

国家医疗保障局办公室

2019年10月16日

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【责任编辑:孙鹏】

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