DRG下的病组全成本测算：从“超支焦虑”到“盈亏可控”

来源：HIT专家网  作者：应华永

【编者按】

DRG 付费下，不少医院困于“超支焦虑”，运营管控常停留在事后控费。病组全成本测算打通财务、病案、临床数据，是业财融合落地的关键抓手，更是医院信息化深度赋能运营管理的典型场景。本文作者浙江金华广福肿瘤医院副院长、弘和仁爱医疗集团信息部顾问应华永拆解实操方法论，为医疗机构借助数据实现病种盈亏精细化管控提供可行思路。

医保支付方式改革已进入深水区，DRG/DIP 3.0分组方案即将发布。对院长和运营管理者而言，DRG明确了每一个病组的“收入侧”（点数与费率），却始终没回答另一个更本质的问题：我们到底为救治每一名患者、运营每一个病组，花了多少真金白银？当“收入侧”已被打包，“成本侧”的清晰度就直接决定了医院在DRG下的真实盈亏与可持续发展能力。

本文聚焦病组全成本测算的方法论、从明细到病组的算法逻辑，以及成本数据贯穿DRG系统后对医院运营与临床决策的影响，探讨如何把管理者习以为常的“超支焦虑”，转化为可量化、可干预的“盈亏可控”。

为什么全成本测算是DRG精细化运营的“最后一公里”？

DRG付费改变了医院的收入逻辑：过去按项目累加计费，多做项目多收入；如今按病组打包预付，收入在入组那一刻就已基本锁定。这带来一个朴素却常被忽视的事实：DRG的超支或结余，和医院的实际盈利或亏损，并不完全一致。

许多院长对DRG的第一反应是“超支焦虑”：月底看结算报表，发现若干个病组超支了，于是开会压费用、控耗材、砍检查。但这种事后、被动的举措往往治标不治本，因为没人说得清超支的背后究竟是收入侧（分组方案、权重与分值）的问题，还是成本侧（病种结构、资源消耗）的问题。收入侧清晰了，成本侧若仍是一本糊涂账，管理者就只能看到“亏了”，却说不清亏在哪、该从哪管。

病组全成本测算，正是把收入侧与成本侧在病组维度对齐的那块拼图。它天然建立在病案编码质量与DRG预分组准确性的基础之上。

病组全成本测算的方法论

1.厘清组织架构：护理单元与医生单元的双轨核算

不少医院成本算不准，根子不在算法，而在组织架构不清晰。笔者在《医院IT作用的发挥，离不开合理的临床组织架构》一文中曾强调：清晰的业务架构是数据准确核算的必要非充分条件。组织架构理不顺，再好的模型也算不出准确的成本。

病种的全成本测算，关键是把核算单元下沉到“床”这一最小颗粒度，而床的成本来自两条并行的业务线：一是护理单元（病区），承载床位、护理、物业、能耗、折旧等公共资源；二是医生单元（诊疗），承载出诊、查房、会诊等医务活动的人力与时间投入。实践中，医院虽以“科室—病区”两条线组织，但若只以科室为唯一核算单元，护理与医生两条线的成本交叉就无法厘清，尤其是存在一区多科或一科多区的医院。因此，必须以“护理单元”和“医生单元”作为两个独立的成本核算主体，分别把各自成本分摊到其所服务的每一张床、每一个诊疗日之上。这正是后续“床日成本”能够算准的组织前提。

依据《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）及配套《具体指引》，科室住院成本除以该科室实际占用床日数，即为该科室的“实际占用床日成本”。我们的做法是把这一逻辑进一步下沉：不是用科室住院成本笼统地除以床日，而是先把护理单元、医生单元各自算清，再分别摊到其所服务的床，使“每一天、每一张床”的间接成本来源可追、责任可溯。

2.双轨叠加法：床日成本与项目成本的并行核算

《公立医院成本核算规范》（以下简称《规范》）给出了病种成本核算的两条经典路径：自上而下法（以住院天数、诊疗时间为参数，将科室成本分摊到单个患者）与自下而上法（项目叠加法，医疗服务项目成本累加）。

我们在实践中采用的是两者的结合，把“床日”与“项目”作为两条并行轨道分别核算，再叠加得到患者全成本。这一“双轨叠加”的思路，既根植于规范框架，又针对住院业务“床位占用”与“诊疗消耗”两类性质不同的成本作了分离核算。

轨道一：床日成本。将每个护理单元、医生单元的成本，按“谁受益、谁负担”原则分摊到其服务的每一张床，得出每张床的单日成本。住院患者的床日成本 = 所在床日单价 × 实际占用床日数。这一步把“每一天、每一张床”的间接占用，折算成可计量的成本，对应《规范》第二十九条“科室住院成本除以实际占用床日数即为实际占用床日成本”的理念，只是我们把归集单元进一步下沉到了护理单元与医生单元，使床日单价的形成过程更加透明。

轨道二：项目成本。用“四类三级分摊”模型，把行政后勤、医疗辅助、医疗技术（检验、放射、超声等）的设备、耗材、水电、人员、管理等成本，逐级穿透、全部分摊到每一个具体的检验检查与诊疗项目上，采用作业成本法或参数分配法，得出每个医疗服务项目的单位成本。这里强调的是“全成本”，也即医技科室的房屋、设备折旧、水电、人员、管理均须摊入项目，而非仅计直接耗材。

最后叠加得到患者全成本 = 床日成本（所在床日成本 × 住院天数）+ 项目成本（其实际发生的各诊疗项目成本之和，含药品与单独收费耗材）。这套测算逻辑的本质是将床日成本、医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本对应到每名患者，形成每名患者的实际消耗成本，使住院占用与项目消耗的成本边界更加清晰、可追溯，也便于后续按护理单元和医生单元分别开展管控。

3.病组盈亏闭环

既然成本已经能够核算到每一例住院患者，那只要叠加智能编码判定的主要诊断/手术操作，以及DRG预入组分析给出的病组归属，就能得出某一段时间内各病组的平均成本；与DRG支付标准进行对照，即该病组的真实盈亏。逐例累加，则是一院、一科、一诊疗组和各病组的盈亏全景；动态跟踪，则能从“事后算账”走向“事前预判、事中干预”。

全成本贯穿DRG系统后的影响

1.对医院运营的影响：从“超支管控”到“病种盈亏管理”

过去我最怕的是来自临床的灵魂拷问：“这个病组医保严重亏损了，那我到底还要不要收这些病人？”感觉怎么回答都不对，但全成本能实现收入侧与成本侧在病组维度的闭合，把病组盈亏通过波士顿矩阵图的方式进行呈现，能一眼识别出DRG支付低于成本的病组，并通过费用结构分析和层层追溯进一步锁定导致该病组出现亏损的可能原因，为医院的病种结构调整、资源配置、绩效评价提供可量化的抓手，哪些病组该鼓励、哪些该控费、哪些该优化临床路径，不再是拍脑袋，而是看数据。

2.对临床决策的影响：把“控费”前移到诊疗决策的那一刻

这是DRG全成本最不同于传统财报的价值。当每一例患者的实时成本可被量化，系统就能在医生诊疗过程中给出“红绿灯”预警：某项科目费用消耗可能超出该病组的合理成本区间，临床医生第一次能直观看到“这一份病历里，钱花在了药、耗、检、服务哪一块”，从而主动优化临床路径、收敛不合理检查检验，而不是等月底通报。科主任、诊疗组长由此从“只管治病”走向“既管治病、也管成本”，成本意识内化为诊疗行为本身。当控费责任前移到诊疗组这一最小业务单元，DRG运营不再只是医保和财务部门的事，而是每一位临床医生的日常选择。

“算清”到“管住”：一个项目化管控实例

在保障医疗质量的前提下，我们选取亏损较为突出的若干病组纳入项目化管控：先以费用结构测算，锁定高权重耗材与检查检验冗余，明确科主任、诊疗组长为控费第一责任人，由医务、质管、医保、财务、临床多部门按职责分工协同，并将需要重点管控的病种基于临床路径的标准费用预警上限嵌入HIS系统中，让医生能实时查看自己所管患者的DRG入组情况、成本消耗和费用结构超支情况。医保办则牵头推进“月度分析—预警推送—科室反馈—持续改进”的闭环管理。

实施以来，亏损病组显著收窄，药占比明显下降，医疗服务占比明显上升，费用结构得到实质性优化。这印证了“算清账”只是起点，“管住费”才是目的。

冷思考

DRG运营不是医保办一个部门的事，全成本也不是财务部门的独角戏，而是一项业财融合的系统工程，需要清晰的组织架构、稳定的数据治理、临床的深度参与和一把手的坚定意志。

结合项目实践，笔者有四点体会：

（1）算清账才能管好病。没有准确的成本数据，DRG运营就是盲人摸象。

（2）病案质量是地基。编码与分组不准，将会成为未来医保飞检的一颗雷。

（3）夯实科室运营的主体责任。从靠医保办管，到每个科主任和诊疗组长自己管。

（4）工具只是助推器。再好的平台，也替代不了清晰的管理逻辑，我们不要神化工具价值，也不要畏难退缩，信息中心需要做的是协助院领导把好产品选型关，协助医保和质管部门推进产品落地，剩下的交给三医联动管理委员会。

知之非难，行之维艰，共勉。

【作者简介】

应华永，主任技师，浙江金华广福肿瘤医院副院长，弘和仁爱医疗集团信息部顾问。专注于医疗智能化和医保运营体系建设，相关成果连续两届入选CHIMA全国医院新兴技术创新应用典型案例，连续两届荣获全国社会办医“新质生产力案例大赛”金奖。

【往期回顾】

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