HIT180观察：“双统一”驱动医保信息化全国一盘棋

来源：HIT专家网    作者：谭啸

被称作史上行政大权最强的国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）自2018年5月成立以来，大刀阔斧推进各项工作。一方面推进医药耗材集中采购改革，降低流通环节费用，贯彻深化医改“腾笼换鸟”的思路；另一方面，着力推动医保信息化在“统一”的道路上大步前进：全国统一的医保信息系统、CHS-DRG一统天下。

可以预见，“双统一”策略之下产生的及时、全面、精准的数据，就像一双时刻保持高度警惕性的“前哨之眼”，为全民医保提供全国一盘棋的决策基础，由此引领包括医疗服务、医药流通在内的整个医疗卫生体系迎来强监管时代。

以标准化夯实全国医保信息系统的基础

“现有的医保信息系统主要还是伴随其他信息系统来设计的，还存在着标准不统一、数据不互认、难以共享、区域封闭、孤岛现象突出等问题，于是我们下决心建设全国统一的医保信息系统。”新组建才一年多的国家医疗保障局副局长施子海在2019年中表示，到2020年我国将建成统一的医保信息系统。

2019年1月，全国医疗保障工作提出六大重点工作，其中第六项是：“夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。”

一年来，医保信息化正是按照年初既定目标，在标准化和信息化方面持续推进。2019年6月，国家医保局“医保业务编码标准动态维护”窗口上线试运行，开放数据信息采集渠道，以实现信息业务编码标准的动态维护。2019年10月，国家医保局正式公布了医保“两定”机构及人员分类与代码、医保系统单位及工作人员分类与代码、医保病种分类与代码、医保结算清单等11项信息业务编码规则和方法。至此，国家医保局组织研究制定的15项医保信息业务编码标准全部完成。

据了解，国家医保信息平台建设按照“纵向统一、横向联通”的原则，采用“云+中台”的技术方案，做到省级平台与国家平台标准一致、流程一致、接口一致、管理一致，统一采集全国32个省级医保局的经办业务数据，构建医保信息化的基础。

2019年8月，“全国医保信息化建设培训”在长沙开班，各地正按照《医疗保障信息平台建设指南》，紧锣密鼓地推进设计、立项、招标等工作，部分省份已上报可行性研究报告。地方医保信息平台建设时间节点是：2019年底前完成省级信息平台设计、立项等前期建设工作，2020年底前完成相关信息化建设任务，2021年各地完成项目验收工作。

2019年11月，国家医保电子凭证正式发布，多省微信渠道全国首发。2020年3月，医保电子凭证已面向全国开通，覆盖全国13.5亿参保人。用户可通过微信激活医保电子凭证，未来医保码可全国使用，看病买药实现“一码通行、无卡就医”。

据平安医保科技相关负责人透露，整个项目遵循“三个一”的总体指导思想，即：一个系统、一个项目、一个团队；另外还有一个思想，就是通过在规范和标准方面的牵头作用，进一步指导和规范全国各地的业务及信息化建设，国家医保局针对14套系统提出了“强约束”、“基础约束”和“弱约束”的分类标准，希望尽量实现自上而下的“大统一”。

CHS-DRG一统天下，试点城市如何应对DRG模拟运行？

DRG（疾病诊断相关分组）是医保支付的标准，也是医保信息化涉及的最核心的标准，它将直接影响医院、患者、医保支付之间的医疗费用分摊关系，成为医疗机构绩效运营最重要的指挥棒，增强老百姓对医改的获得感，更是保证医保资金可持续运行的最直接抓手。

2019年，我国DRG终于在医保付费领域迈出了里程碑意义的关键一步——CHS-DRG（国家医疗保障疾病诊断相关分组）一统天下。

2019年5月，国家医保局公布30个DRG试点城市名单。30个试点城市将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

那么，要实现DRG模拟运行，DRG试点城市及其医院需要做好哪些准备呢？

平安医保科技认为，DRG试点城市的医保信息系统首先要有统一的标准，完成从“方言”到“普通话”的转变；其次要有统一的平台，改变以往条线分割、信息共享难的状况。

在医院层面，位于沈阳市的北部战区总医院信息科高级工程师高轶表示，首先，医院要利用数据做好统计分析工作，如：参与DRG支付的参保人占医院出院患者的比例、此类患者按项目付费时的支用比等，DRG付费后的支用比与按项目付费之间的差别、各DRG组内变异系数、各DRG组及全院的支用比分析等；其次，需要按需规范诊疗流程，调整治疗过程中的习惯性方案，压缩平均住院日等；再次，从成本核算绩效考核的角度，对科室、医生进行评价，利用基于DRG的CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等指标进行综合评价；最后，信息系统要配合相关流程做好技术支撑。

邯郸市也是国家DRG付费试点城市之一，据河北工程大学附属医院信息中心主任黎安明介绍，该院主要从四个方面大力推进DRG工作：一是完善组织结构，明确部门职责，制定《DRG工作推进方案》，成立了以院长为组长的DRG项目工作领导小组和DRG专项工作小组；二是针对不同人群，进行侧重点不同的多层级培训，范围覆盖全院，达到全员知晓；三是“请进来走出去”“南上北下”学习各地先进经验，为DRG应用奠定理论与实践基础；四是加强病案首页质量管理，使病案首页真实表达医疗质量，达到临床医师写得准、编码人员编得对、信息系统传得全，共同提高病案首页质量。

“编码不统一、数据失真是推进难点，还要防范医疗服务质量下降。”黎安明认为，医院需要从如下5个方面做好准备：

（1）病案首页规范打基础。没有好的病案质量一切等于零，所以医院一定要从规范病案首页做起，狠抓病案首页质量。

（2）临床路径研究通。很多医务人员不愿意用临床路径，因为制约了医生的自主权，医院强制推行效果也不尽人意。但在DRG收付费的条件下，临床路径一定要研究通，可以制定病种标准成本，为病种绩效考核做支撑。

（3）病种难度系数要先行。DRG评价体系包括：相对权重值（RW）和病例组合指数（CMI），费用消耗指数和时间消耗指数，科室及医务人员的劳动价值(RVU)等。在分组器不到位的情况下，可以通过病种难度系数测评先行，为DRG收付费探路，适应医保单病种付费管控。

（4）成本核算拓功能。现有阶段医保按照单病种付费，医院必须积极研究和应对，在对病种成本测算过程中发现，很多病种成本远远大于医保支付水平，只不过在粗放的成本核算中没有算得清，因此医院要拓展延伸成本核算功能，实行病种成本核算。

（5）病种绩效考核做保证。一切改革都必须考虑充分调动员工的积极性，要想管理有效必须绩效配套，以DRG收付费改革为契机，把病种实际成本、病种标准成本，与医保病种付费水平比较，纳入绩效考核之中，才能提前适应。

“对医院来讲，DRG是个系统工程，应以医保科为牵头科室，组织质量管理科、经济管理科、信息科、病案科和临床及辅诊科室一起研究诊疗流程、管控环节、绩效评价规则等。”高轶进一步谈道，“医保科负责统筹规划，质量管理科负责病历书写质量，经济管理科负责绩效评价规则制定，病案科负责编码质量，信息科负责技术实现。信息科主要承担的任务是数据分析和系统改造，数据分析方面要围绕DRG实现多维度的数据分析；系统改造方面主要包括医生站、病案编码、绩效分析等。”

医保信息化建设带来市场增量

2019年4月-5月，中国政府采购网先后发布了国家医保局医保信息平台业务应用软件的中标情况，该项目以不同应用场景划分为九大包，分别是：药品耗材招采、异地就医、支付方式管理、信用评价管理、基金运行及审计监管、医保智能监管、宏观决策、内部控制等，全面覆盖了国家医保局各项职能和医保业务范围（具体情况祥见下表）。除应用软件外，国家医保信息平台建设工程对服务器和存储设备、网络和安全设备也有巨大的需求。

（数据来源：中国政府采购网）

在国家医保平台的基础上，各省级医保信息平台也是个大市场，并有机会拓展到整个“三医联动”的产业链。目前，平安医保科技已中标“山东省医疗保障局智能监管系统信息化平台建设项目”等省平台项目；创业慧康已在2019年上半年成立了医保事业部，积极布局医保领域业务。

据了解，医院端的信息系统改造工作也不容忽视。在上级医保信息平台建成后，医院端的医保信息系统也将配套改造。同时，医保DRG改革强调过程控制，要从医疗行为、用药等各业务流程和环节进行控制。因此，医保改革必然涉及HIS和电子病历两大信息系统的改造工作。2020年初，疫情来袭，再度为医保对接互联网医院、互联网诊疗业务提速加鞭。新一轮医保改革必然为医疗信息化市场带来新增量。

2020年必将是医保信息系统紧锣密鼓的建设之年，也是DRG试点城市模拟运行的关键之年。

【责任编辑：谭啸】